成都市推進全民醫保的實踐與思考

蘇 偉 蘇 航 楊 磊 周士濤

（1成都市社會保險事業管理局 成都 610031；2四川大學外國語學院 成都 610064）

成都市推進全民醫保的實踐與思考

蘇 偉1蘇 航2楊 磊2周士濤1

（1成都市社會保險事業管理局 成都 610031；2四川大學外國語學院 成都 610064）

回顧成都市全民醫保制度從分類建立到并軌整合，進而逐步形成城鄉一體化醫療保障體系的發展歷程，提示整合后的城鄉居民醫保制度公平水準和可持續性得到顯著提升，一體化的優越性和凝聚力不斷顯現，基金的保障能力越來越強。

醫保城鄉統籌；制度完善；保障能力

2014年3 月5日，國務院總理李克強在《政府工作報告》中提出，要通過改革整合城鄉居民基本醫療保險制度，推動醫改向縱深發展。近年來，成都市按照“分類建立、并軌整合、穩步提升”的工作思路，借力醫保制度的早建立、早整合，著力深化改革，推進全民醫保，切實保障普通百姓早受益。

1 整合制度，保障城鄉均等

1.1 分類建立，制度從無到有

2001 年以前，本市僅對國家機關、事業單位和國有企業實行公費醫療和勞保醫療制度，其他人群無任何醫療保障，醫保制度嚴重缺失。

2001 年至2007年，在建立完善城鎮職工基本醫保制度的基礎上，不斷推進醫保制度由城鎮向農村、職工向居民的延伸拓展。針對城鄉各類人群的特點，采取逐個突破的辦法，分類建立適應不同人群基本醫療需求和經濟承受能力的各項醫保制度，實現了城鄉居民醫保制度的全覆蓋（見表）。

1.2 并軌整合，構建城鄉一體化框架

根據不同人群分類建立醫保制度，雖然解決了制度“從無到有”的問題，但7項制度同時運行卻暴露出“碎片化”問題，難以兼顧公平與效率。必須打破醫保制度的多元分割，建立起制度相對統一、責任明確、分擔合理、互助共濟的醫療保障體系，逐步提高統籌層次和縮小保障水平差異，最終實現制度框架的基本統一。

一是城鄉居民一體化。2008年11月，本市打破城鄉居民身份界限，將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、學生兒童基本醫療保險進行整合，出臺了《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，自2009年1月起全面施行，實現了城鄉居民醫療保險籌資水平、待遇水平、目錄范圍、信息系統、經辦管理的“五統一”。

表 成都市建立7項基本醫保制度一覽表

二是被征地農民與城鎮職工一體化。2009年，被征地農民社會保險與城鎮職工社會保險并軌，兩者的養老、醫療、失業保險待遇一體化自2008年4月11日實現。

三是大病互助補充醫保城鄉一體化。2010年4月，實施大病醫療互助補充保險，將城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員全部納入覆蓋范圍。

四是農民工與城鎮職工一體化。2011年2月，農民工綜合社會保險與職工社會保險并軌，農民工享受與城鎮職工同等的養老、住院醫療、工傷、失業和生育保險待遇。

通過以上的制度整合，形成了以城鎮職工、城鄉居民兩大基本醫療保險制度為支柱，大病醫療互助補充保險為輔助，醫療救助為底線，繳費和待遇標準多層次、保險關系轉移接續全市無障礙的城鄉一體化醫療保障體系。

2 深化改革，發展可持續

2.1 醫保經辦服務“三統一”

一是機構設置統一。2006年6月，將衛生部門的新型農村合作醫療中心（少兒住院互助金管理中心）整體劃轉到原勞動保障部門。2007年，市、縣兩級政府又將醫療、工傷、生育保險經辦機構從社保局分離出來，與從衛生部門劃轉過來的新型農村合作醫療服務中心（少兒住院互助金管理中心）合并，分別成立市、區（市、縣）兩級醫保局，形成了人社部門統一管理、相關部門各司其職的城鄉醫療保險經辦服務體系。

二是服務流程統一。2009年實現城鄉醫療保險市級統籌，目前，全市城鄉基本醫療保險的參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理，以及異地就醫、門診特殊疾病、保險關系轉移接續等管理辦法全部統一。

三是信息系統統一。本市先后投入1.7億元，將原來的社保信息系統進行改造和數據遷移、集中，開通了全市統一的城鄉醫保信息系統。2009年實現了城鄉醫療保險全域結算，目前，參保人員可在全市5460家定點藥店刷卡購藥，在1752家定點醫療機構就醫即時結算，實現了醫療保險“一卡通”。

2.2 改革的縱深發展

一是支付管理制度化。為遏制醫療費用的不合理增長，建立健全科學的醫保基金預算機制、合理的分攤機制和公正的考評機制，聯合科研院校、知名醫院開展按病種付費、談判機制、購買服務、總額控制等課題研究，制定了《成都市醫療保險經辦規程》《成都市基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判工作規范》《成都市醫療保險基金預算編制工作規范》《成都市基本醫療保險住院醫療費用統籌基金總額控制指標綜合考核辦法》等一系列文件，進一步完善了醫保支付制度。 并逐步形成以預算管理、總額控制為基礎，按項目、按病種、按人頭、按服務單元付費等復合式付費方式為核心，周轉金預付為激勵，協商談判為平臺，與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束相并重的支付制度。

二是醫保談判常態化。2010年，借助市場機制，充分發揮醫保的團購優勢，八部門聯合印發《關于建立基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判機制（試行）的通知》，探索建立了醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制，基本實現全市醫保從行政管理向協商談判轉變，發揮了醫療保障對醫藥費用的制約作用。醫保經辦機構與定點醫療機構在醫保費用總額、支付方式、支付標準、服務協議管理等方面，與藥品供應商在醫保藥品支付價格方面協商談判已成常態，有效遏制了醫藥費用的不合理增長，切實減輕了群眾負擔。

三是醫保監管精細化。為保證醫保基金的安全，通過夯實基礎建設、完善監督辦法、利用信息化手段，以精細化、智能化管理加強“兩定機構”的監管。2013年，成立市醫療保險信息服務中心，聯合市醫保局、勞動保障信息中心共同研發了醫療服務監控信息系統，實現了對醫療服務實時在線監控和疑點篩查。市醫保局建立計算機智能輔助審核平臺，從2014年4月起醫療費用審核模式由傳統的人工抽審、事后管理向數字化、智能化、實時管理轉變。同時，開展醫保經辦管理第三方評審、聘請社會監督員、構建經辦機構崗位廉政風險防控平臺，形成了行之有效、獨具特色的醫療服務監管體系。

四是經辦服務便民化。為“健全社會保障經辦管理體制，建立更加便民快捷的服務體系”，始終堅持服務民生為根本，以群眾滿意為標準，積極整合資源、不斷優化經辦流程。一是建立和完善“三級管理、四級服務”的就業和社會保障基層公共服務平臺，打造“15分鐘服務圈” ，實現就業和社會保障服務城鄉均等化。二是大力推進社保業務“數字化經辦、零距離服務”，2010年開通“企業網上經辦系統”, 2013年開通“城鎮個體參保人員網上經辦系統”和“城鄉居民養老保險網上經辦系統”，2014年將“企業網上經辦系統”升級改版為“用人單位網上系統”，將機關事業單位納入網上經辦，實現了覆蓋城鄉、服務全員、全天候、無站式在線社保服務。

3 百姓受益，待遇穩步提升

3.1 基本實現“應保盡保”

城鄉醫保制度實現一體化后，全市參保人數逐年穩步增長。其中，城鎮職工醫保參保人數由2009年的326.32萬人增加到2014年11月的585.85萬人（見圖）。

圖 成都市2009-2014年醫療保險參保人數（單位：萬人）

3.2 保障能力顯著增強

城鄉一體化的醫保體系，有效發揮了大數法則效應，基金的保障能力和抗風險能力顯著增強。

一是提高報銷比例。從2011年7月起，城鄉居民基本醫保參保人員在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心就醫的醫療費用報銷比例從65%提高到92%，在一、二、三級醫院的報銷比例分別從60%、55%、35%提高到85%、75%、50%。2014年，職工和城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷比例達到84.74%和71.38%，同年，城鄉居民大病保險制度實施，報銷比例進一步提高。

二是提高年度支付限額。2010年，職工醫保統籌基金年度最高支付限額由上年市平工資的4倍提高到6倍。城鄉居民醫保統籌基金年度最高支付限額由不同繳費檔次的4萬元至8萬元統一提高到上年城市居民人均可支配收入的6倍。2014年，加上城鄉一體的大病醫療互助補充保險最高報銷額度40萬元，職工和城鄉居民參保人員年最高報銷額度分別達到68.59萬元和57.98萬元。

4 全民醫保，公平可持續的思考

全民醫保的最終目標是“人人都能公平地享有基本醫療保障”。具體而言，全民醫保應當滿足三大基本要求：

4.1 兼具普惠性和適度性

“普惠”是指“全民參加、全民受惠”，每一個社會成員都能通過參加醫保制度，分散疾病風險，獲得基本的醫療保障。“適度”是指符合國情，醫療保障水平應當與社會生產力發展水平相適應，并與相關經濟社會制度兼容協調、相互促進。戶籍身份不應成為居民平等享受醫保的限制，要積極鼓勵有繳費能力的農民工、已在城市定居的農村戶籍人口參加職工基本醫療保險。同時，要加快暢通各險種之間的轉移接續渠道，以適應人員的高流動性要求。

4.2 兼顧公平與效率

一是提高統籌層次。缺乏效率的公平，是低層次的公平；缺乏公平的效率，是不可持續的效率。發展全民醫保必須正確處理好公平與效率的關系。要縮小城鄉之間、區域之間、群體之間的保障水平差異，增強醫療保障公平性，逐步提高統籌層次是必然選擇。

二是強化基金管理。醫保基金結余率過高反映出基金管理效率低，更是對全體參保人的不公平。而醫保基金結余率過低，則反映出醫保制度的不可持續。

因此，醫保制度設計定位要準、邊界要清，同時，加強基金管理，確保基金中長期收支平衡。健全內外監管體系，確保基金安全、高效運行。

4.3 政府責任和市場機制的充分結合

醫保制度整合的關鍵，是如何強化政府的責任。無論是縮小保障水平差距，還是提高統籌層次，都離不開政府以財政為主的多種支持。政府責任的重點是通過體制與機制建設，構建高效的醫療服務供方與需方互動和制約機制，提高醫保制度的運行和管理效率；調整財政性公共衛生事業投入的方向和結構，著重關注弱勢群體參加醫保。隨著醫保制度向前發展，政府還應當加快醫療服務體系、藥品供應保障體系等相關領域的配套改革，強化監管責任和服務功能，并考慮在資金籌集、醫保基金管理等方面引入市場機制來提高管理效率。但我們也要認識到，政府責任不是無限的，全民醫保是一項民生工程，離不開社會各界的積極參與。政府有責任引導社會各方形成改革合力，促進全民醫保制度更加公平可持續發展。

[1]申曙光,李亞青,候小娟.醫保制度整合與全民醫保的發展[J].學術研究,2012(12):1-5.

[2]王東進.試論更加公平可持續的全民醫保制度[J].中國醫療保險,2014,67(4):5-8.

The Practice and Re fl ection on the Promotion of Universal Health Care in Chengdu

Su Wei1, Su Hang2, Yang Lei2, Zhou Shitao1(1Chengdu Social Insurance Administrative Bureau, Chengdu, 610031,2College of Foreign Languages and Cultures, Sichuan University, Chengdu, 610064)

By retrospecting the development of universal health insurance system from classi fi ed to the integrated, it demonstrates that the level of equity and the sustainability of the integrated health insurance have been improved greatly. The advantage and cohesions of this system has also been gradually manifested, and the security ability of the insurance fund has been stronger and stronger.

overall planning of urban and rural health care, system improvement, guarantee capacity

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-34-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.8

2015-1-4

蘇偉，成都市社會保險事業管理局副局長，主要研究方向：社會保險管理。