江蘇省規范異地就醫管理的做法及啟示

胡大洋

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210000）

江蘇省規范異地就醫管理的做法及啟示

胡大洋

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210000）

異地就醫群體不斷擴大以及新情況新問題不斷出現，對實施有效管理提出了新要求。本文從明確工作職責、規范結算平臺、規范報銷流程、加強費用稽核、加大政策宣傳等方面，介紹了江蘇省規范異地就醫管理的做法和體會。

異地就醫；管理；江蘇省

1 異地就醫進程

江蘇省自2009年開展異地就醫試點，確立了以推進市級統籌實現市內異地聯網結算、健全信息系統實現全省多市異地聯網結算以及通過與北京、上海等地建立聯系，實現與多省市之間異地就醫聯網結算的三步走戰略。5年以來，13個省轄市嚴格執行政策要求，協調推進，至今已取得階段性進展，于2013年底實現所有省轄市聯網結算，實時刷卡結算人數、結算費用金額、異地就醫人員滿意度逐步攀升。

2014 年上半年，共有10200名異地就醫人員通過省醫療保險異地就醫管理平臺（以下簡稱“省平臺”）實時刷卡結算醫療費用，較上年全年增加2937人，異地就醫實時刷卡結算30188人次；省平臺實時刷卡結算醫療費用3528萬元，比上年全年總費用增加356萬元，其中政策內個人現金支付882萬元，較上年下降248萬元；各地醫保基金支付2646萬元，較上年增加604萬元。住院費用占聯網結算總費用的87.5%，住院次均費用政策范圍內醫保基金支付比為82.46%，實際支付比為76.35%。以上數據說明異地就醫聯網結算不僅方便群眾就醫，也進一步減輕了就醫人員經濟負擔。

2 實施有效管理的必要性

2.1 政策實施的關鍵在管理

醫保出路在改革、根本在制度、關鍵在管理，將管理推向與改革和制度同樣重要的地位，促進醫保管理走上規范、科學、精細的軌道，使全民醫保制度得以有序運行。但當前來看，醫保管理理念、方式、手段和效率等還存在許多不足，并未滿足全民醫保良好治理的需要。

2.2 有序管理是有序就醫的前提

異地就醫聯網結算理論上對廣大患者來說是個利好消息，但對參保地和就醫地醫療資源集中程度差異較大的患者來講，前往醫療資源優質集中、人口密度高的城市和醫院就診并不十分方便，因為當地醫院本身承擔著本地居民的就醫需求，外地患者前來就診將增加醫院的服務壓力、延長就診排隊時間、降低就診質量。因此允許異地人員不加管理地自由流動就醫，無疑會給本地患者和異地就醫患者都帶來不便，導致原本已較為嚴重的無序就醫現象加劇，使真正需要治療的病人更難就醫。“無規矩不成方圓”，發揮“規矩”的管理作用，才是實現異地有序就醫的良策。

2.3 醫保數據庫不統一影響就醫公平性

各統籌區醫保信息系統均為自行建設，將門慢、門特和門統的結報待遇寫入系統的結算率高，未寫入系統的費用仍需回參保地報銷，結算率低。同時，各市三個目錄庫與省庫對照程度不一，對照程度高的結算率高。

2.4 異地就醫監管乏力

患者異地消費醫療資源，由參保地醫?；鹳I單，中間缺少付費方對診療環節的監督，個別參保人鉆醫療費用異地現金結算的空子騙保詐保，甚至與一些醫療機構協同騙保，參保地醫?；鹆魇?，影響基金安全，異地就醫成為欺詐騙保的頻發地，不足2%的異地就醫人次滋生30%以上的欺詐騙保案件，關鍵在于缺失有效的監督管理手段。

3 規范異地就醫管理的經驗做法

“三分政策，七分管理”，要適應人口流動規模大、異地就醫行為多、即時結算呼聲高、監管風險大的新常態，必須充分利用現代化信息技術，改變不適應的管理模式，優化服務流程。江蘇省異地就醫管理工作即是順應新形勢，加快信息系統建設，依靠逐步實現的市級統籌，推廣應用“社會保障卡”，實現轄區內異地就醫相關政策待遇一致、經辦服務一致、就醫結算一致、醫療信息互為確認的管理模式。

3.1 增設省級服務機構，建立省級管理平臺

省級人社部門及經辦機構負責統一組織協調，規范異地就醫結算的業務流程、基金劃轉及基礎管理等工作；省醫保中心增設省級異地就醫服務機構，負責全省異地就醫聯網結算業務的協調和服務管理工作；在省中心建立省平臺，為省內異地就醫管理服務和費用結算提供技術支撐，保證省內異地就醫聯網結算信息無障礙交換。

各省轄市人社部門的經辦機構和信息化綜合管理機構加強協作，在與省平臺聯網結算基礎上，確保異地就醫聯網結算轉出和轉入雙向貫通，住院和門診聯網結算同步實現；爭取市級財政支持，建立市級異地就醫周轉金制度，解決醫療費用結算資金墊付問題；負責協調轄區內的省內異地就醫聯網結算管理服務工作及所轄區縣經辦機構異地醫療費用的清算管理。

3.2 規范內部結算平臺，統一結算標準

本著整體規劃、分類管理、分步推進的原則，不改變現有經辦管理體制前提下，以提高計算機處理技術能力為切入點。2009年，省醫保中心《關于做好異地就醫省內聯網結算項目實施工作的通知》，規定各地醫保經辦部門按照省醫保中心聯網的業務和技術標準建立系統，規范異地就醫數據庫系統，統一全省指標體系，方便數據上傳、錄入、統計、報銷和結算。省平臺支持醫保經辦機構操作和訪問，支持異地就醫參?；颊咝畔⒔粨Q，實現對異地費用網上稽核監控。

3.3 規范報銷流程，加強費用稽核

各市根據自身情況，按照協議管理模式，優選異地就醫定點醫療機構。目前，全省共有282家醫院開通異地就醫實時聯網結算業務，其中三級74家，二級95家，一級82家，未定級（多數為街道社區衛生服務中心）31家。在確保轄區內定點醫療機構正常聯網結算的情況下，按計劃、分層次、有步驟地逐步擴大異地就醫聯網結算定點醫療機構，最大限度方便異地安置人員異地就診。同時充分發揮省平臺效率，規定就醫地醫院及時將異地就醫人員就診明細上傳，采取醫療機構和醫保部門對異地就醫的醫療信息互為確認的管理模式，再按參保地政策結算費用。

此外，建立異地就醫費用稽核管理制度，就醫地經辦機構負責對異地就醫人員的就醫行為和醫療機構的醫療行為進行稽核監管，納入協議管理內容，評價結果記入醫療機構績效考核結果。

3.4 引導患者有序就醫，加大政策宣傳

異地就醫管理的目的是為百姓就醫帶來方便，但不是“方便最大化”，“方便最大化”的直接結果是斷送方便，最終結果將斷送制度的可持續。異地就醫要克服隨意性，通過制定政策引導參保人理性就醫。各地在轉外住院起付線及結報比例，政策范圍內基金結付率要低于全省職工醫保住院醫療待遇標準約2個百分點的規定，能一定程度上約束參保人不隨便異地就醫，盡量根據就近原則就醫，合理降低異地就醫工作量和管理難度，同時也能減少過度醫療行為。加大異地就醫政策宣傳工作，提高異地政策知曉率，有助于參保人員按政策規定去就醫，確保就醫患者醫療費用能報銷，也能在報銷政策范圍內盡量減輕其經濟負擔。

4 幾點啟示

4.1 從“管制”轉變為“共治”

醫療保險實現全員覆蓋，參保群體龐大，醫療機構眾多，醫保部門的管理思路也要適應新形勢，從單一管理主體的“管制”轉變為多元主體的“共治”，依靠機制、法律、科技等現代化治理手段，提升管理績效。

轉變思維，一是樹立統籌的思維，異地就醫是一個系統問題，涉及到現行制度的參保政策、待遇政策、基金管理及經辦服務等多個層面，需要統籌安排、通力合作；二是樹立協調的思維，轉變“長官命令式”做法，醫保、參保人、醫療服務提供方、委托經辦者等不同行為主體間形成一種有機合作關系，讓更多行為主體以“管理者”的身份出現，關心基金績效，承擔公共責任。三是樹立績效評價思維，以社會績效而非工作績效去評估，即異地就醫政策是否有成效不僅僅要統計就醫人次、結算人次、報銷費用，還要從參保人的角度看異地就醫是否更加便捷、有序、合理，從醫院的角度看聯網結算是否規范、順暢、可操作。

4.2 管理手段精細化、統一化

經驗表明，精細化、統一化的管理模式和管理手段，規范異地就醫全部流程，能加快異地就醫政策推進步伐，盡早實現省內異地就醫完全互通，并保證異地就醫秩序。

4.3 加強異地就醫監管力度

在異地就醫問題上，監管缺失是目前的要害所在，是迫切需要解決的急事、難事和要事。有些地方開展的協作，實際上僅僅是結算協作而非監管協作，結算也是照單付款，并非講成本、講績效、講考核基礎上的結算。但此問題又難以解決——監管需要人力、經費等成本的投入，非雙方的經辦機構力所能及，亟待從政策、機制上加強頂層設計。

4.4 繼續提升統籌層次

目前本省已實現省轄市、部分區縣異地就醫聯網結算，但統籌層次并未完全提升至市級統籌，這直接關系到其它市縣異地就醫聯網結算的進程以及千千萬萬老百姓就醫公平性問題，所以，繼續加快統籌層次的提升仍是醫保工作的重點之一。需要注意的是，盡管提升統籌層次是減少異地就醫行為的有效途徑之一，但如果僅僅提高基金統籌與層次，統一繳費標準和報銷，而忽視就醫管理、醫療資源配置等配套措施，參?；颊叱鲇谕侗即筢t院、名醫生的就醫心理，集中到具有醫療優勢的市級醫院就醫，屆時大醫院就醫將更難，基層醫院包括縣級中心醫院就醫人數將減少，反而會加劇“看病難”。

[1]江蘇省醫療保險基金管理中心關于2014年上半年全省異地就醫聯網結算運行情況的通報. (蘇醫管函[2014]31號)[Z].2014.

[2]關于做好異地就醫省內聯網結算項目實施工作的通知. (蘇勞社醫管函[2009]6號)[Z].2009.

[3]關于印發江蘇省醫療保險異地就醫省內聯網結算經辦服務規程（試行）的通知(蘇醫管[2009]13號)[Z].2009.

[4]江蘇省人力資源和社會保障廳文件.印發關于推進全省異地就醫結算管理服務工作解決方案的通知(蘇人社發[2012]344號)[Z].2012.

（本欄目責任編輯：皮 實）

The Practice and Enlightenments for the Management of Remote Medical Treatment in Jiangsu Province

Hu Dayang (Jiangsu Human Resources and Social Security Department, Nanjing, 210000)

Remote medical treatment insurance develops steadily in Jiangsu province, and the quantities of beneficiaries keep rising which call out the necessity of effective management. This paper introduced our enlightenments and the methods to manage remote medical treatment insurance in the following aspects, i.e., clearly de fi ne department responsibility, standardize settlement platform and reimbursement process, intensify expenses audit and expand policy publicity.

remote medical treatment insurance, management, Jiangsu province

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.13

2014-10-17

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員，主要研究方向：醫療保險。