實施按病種付費的問題與建議

張明敏

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 蕪湖 241000）

實施按病種付費的問題與建議

張明敏

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 蕪湖 241000）

開展按病種付費有利于醫(yī)療機構建立成本約束機制，規(guī)范臨床診療行為，從而達到控制不合理醫(yī)藥費用增長、減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔的目的，但醫(yī)院在按病種付費執(zhí)行中存在很多問題。本文通過對某院2013年實施情況分析，從而為醫(yī)院按病種付費管理提供建議。

按病種付費；實施；問題

為建立和完善多元化的醫(yī)保費用結算體系，積極引導定點醫(yī)療機構因病施治、合理檢查、合理收費，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，蕪湖市于2011年7月啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合按病種付費試點工作。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

利用H I S軟件（Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng)），提取該院2013年1-12月實施按病種付費方式的數(shù)據(jù)報表，及同期按項目付費方式報表。

1.2 研究方法

運用Excel2010對患者按病種付費實施的情況、次均費用、盈利和虧損、醫(yī)療質(zhì)量等指標進行分析。

2 研究結果

2.1 實施情況

依照規(guī)定，職工醫(yī)保目前應按病種付費的病種數(shù)量為70個，新農(nóng)合為34個。2013年實際執(zhí)行的職工醫(yī)保數(shù)量為26個，新農(nóng)合17個，其中新農(nóng)合中慢性腎衰血液透析的病種只限于尿毒癥病人在門診進行血液透析，住院則按照新農(nóng)合普通患者住院予以報銷。雖然新農(nóng)合的實際執(zhí)行率較職工醫(yī)保高，但也僅為50.00%（見表1）。

2.2 住院情況

2013 年接收新農(nóng)合按病種付費住院患者253人，職工醫(yī)保按病種付費住院患者217人，分別占住院總人次的0.44%和0.37%（見表2）。

2.3 總費用情況

2013 年新農(nóng)合和職工醫(yī)保按病種付費的總費用為2,230,184.80元、2,343,309.50元，實際報銷比例分別為69.64%和71.67%（見表3）。

2.4 實施病種付費后盈利和虧損

2.4.1 例數(shù)情況

同職工醫(yī)保相比，2013年新農(nóng)合按病種付費住院患者盈利和虧損例數(shù)每月均較平穩(wěn)，變化幅度較小，且盈利總例數(shù)高于虧損總例數(shù)。而職工醫(yī)保虧損例數(shù)較盈利多，且從9月份開始，職工醫(yī)保虧損例數(shù)明顯增加，主要原因為市醫(yī)保中心設定了職工醫(yī)保按病種付費實施例數(shù)不得低于總住院患者人次數(shù)2%的年度考核指標，因前8個月執(zhí)行力度較小，因此需在后4個月內(nèi)“加大執(zhí)行力度”盡量完成考核指標。如工作中有些本該執(zhí)行按病種付費結算的病人，出院時由于費用過高，醫(yī)院可能會將符合按病種費用結算的第一診斷修改為第二診斷，同時把不符合按病種費用結算的第二或第三診斷調(diào)整為第一診斷，避免費用虧損和政策處罰。

表1 按病種付費實施病種數(shù)量

表2 按病種付費住院人次

表3 按病種付費實施費用總體情況

表4 按病種付費醫(yī)療質(zhì)量情況

2.4.2 2013年具體實施費用

新農(nóng)合共有10個虧損病種和6個盈利病種（糖尿病、冠心病、上消化道出血、自發(fā)性氣胸、急性閉角型青光眼、急性腎盂腎炎），總計虧損費用195,452.99元，盈利費用116,670.61元。其中，糖尿病NOS和冠心病為醫(yī)院帶來的總收益最多，而惡性腫瘤類疾病，如胃惡性腫瘤、結腸惡性腫瘤和食管惡性腫瘤等，為醫(yī)院帶來的總損失最大。主要原因是對按病種付費的臨床路徑研究有限，導致醫(yī)生缺乏參照標準，無法準確把握相應病種的治療費用，同時醫(yī)院對于執(zhí)行按病種付費產(chǎn)生的盈虧尚無實際獎懲措施，使得醫(yī)生不會刻意控制總費用。

職工醫(yī)保僅有3個盈利病種，虧損病種則達到23個，占實際實施病種數(shù)量的88.46%?？傆嬏潛p費用894,040.00元，盈利費用5030.50元。其中虧損費用較多的病種主要包括膽石癥、結腸癌和甲狀腺腺瘤，而結腸癌的人均虧損金額最高（24672.40元/人次）。相較于新農(nóng)合按病種付費情況，職工醫(yī)保按病種付費為醫(yī)院帶來的損失更大，這與職工醫(yī)保年底不顧費用多少，急于完成醫(yī)保年度考核指標有關。

2.5 實施病種醫(yī)療質(zhì)量情況

職工醫(yī)保和新農(nóng)合實施按病種付費的住院病人次均費用也較實行按項目付費的普通住院病人高，但是平均住院日和藥占比情況卻較普通住院病人低（見表4）。

3 討論

3.1 病種制定缺乏實地調(diào)研導致落實率低

目前蕪湖市實行的按病種付費試點病種名稱、數(shù)量及相關標準均由安徽省衛(wèi)計委和人社部門制定，但由于地方疾病和治療手段差異性的存在，如新農(nóng)合按病種付費病種目錄內(nèi)的二尖瓣病NOS、顱內(nèi)動脈瘤等疾病，職工醫(yī)保按病種付費病種目錄內(nèi)的喉癌、神經(jīng)鞘瘤等疾病，目前都尚未發(fā)現(xiàn)患者。部分病種的結算費用標準較低（如職工醫(yī)保慢性闌尾炎按病種付費定額標準是4300元/人次，但是實際發(fā)生的次均住院費用是7340.03元/人次，多出的費用將由醫(yī)院支付）導致醫(yī)院對按病種付費的落實率不高。2013年該院職工醫(yī)保和新農(nóng)合按實際病種執(zhí)行率均較小，分別僅占其住院總人數(shù)的0.08%和2.00%。

3.2 醫(yī)院在實際執(zhí)行操作中存在錯位

目前蕪湖市實行的新農(nóng)合按病種付費管理制度為“倒扣分”，即衛(wèi)計委或縣農(nóng)合管理機構，在審核新農(nóng)合患者費用時，如發(fā)現(xiàn)本該執(zhí)行按病種付費的病例未執(zhí)行的，則對該醫(yī)院進行相應的考核扣分和費用扣除處罰。職工醫(yī)保則是醫(yī)療機構每年需完成既定指標，因此，本該由醫(yī)生負責審核和執(zhí)行的工作被轉(zhuǎn)移到醫(yī)院出院結賬窗口，由結賬窗口的工作人員對參?；颊叩脑\斷及相關費用進行審核，從而決定要不要執(zhí)行按病種付費。

3.3 存在高額費用規(guī)避現(xiàn)象

醫(yī)療保險支付制度改革對費用控制具有正向作用，但仍有局限性。雖然病種付費在國內(nèi)外的實踐中證實能夠有效降低醫(yī)療費用，但也可能發(fā)生人為的診斷升級和分解住院現(xiàn)象，且管理成本較高。部分醫(yī)院為了維護自身利益，出現(xiàn)患者費用較高但符合按病種付費結算的情況后，個別醫(yī)生會冒風險對患者的診治信息作出調(diào)整，以規(guī)避可能面臨的費用損失。

3.4 臨床路徑推廣與推行按病種付費存在脫節(jié)

臨床路徑管理是規(guī)范診療行為、強化質(zhì)量管理、提高衛(wèi)生資源利用率的有效途徑，也是制定按病種付費標準和實施結算的重要指南。但在臨床實際工作中，開展臨床路徑探索多從臨床科室自身醫(yī)療技術水平和現(xiàn)實需要出發(fā)，并未將多數(shù)應按病種付費的病種納入研究范圍。因此，雖然臨床路徑管理的目的很好，但在推行按病種付費實踐中的積極作用并不明顯。

3.5 醫(yī)療費用控制成效不明顯

按病種付費制度實行“打包”付費，有利于激勵醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本，努力縮短平均住院日和降低平均住院費用，提高衛(wèi)生資源的使用效率，同時有效降低醫(yī)療費用的增長速度，減輕患者的醫(yī)療費用負擔。但在實際情況中，2013年實施按病種付費的職工醫(yī)保和新農(nóng)合患者次均住院費用水平，均較普通住院病人高。

4 改進建議

4.1 科學制定病種范圍

病種選擇是按病種付費需要解決的首要問題。目前實施按病種付費的地區(qū)將多發(fā)、常見的住院疾病作為病種選擇的主要依據(jù)，但在實際操作中執(zhí)行率并不高。因此，建議病種選擇應遵循以下原則：一是選擇費用較高、病例較多，并且其他并發(fā)癥、合并癥較少的單純性疾??；二是有比較明確的診療規(guī)范和治愈標準；三是測算該病種臨床路徑需要提供的固定成本和不同服務量條件下的變動成本總額，要易于核算。在此基礎上，結合物價水平上漲、新技術新設備使用等因素，合理確定對該病種臨床路徑的支付額度，同時，還應允許給予下級地區(qū)一定的修改權限，使其結合本地居民健康水平現(xiàn)狀，調(diào)整可以報銷的按病種付費疾病范圍。

4.2 合理制定支付標準

確定支付標準是按病種付費成敗的關鍵。盡管按病種付費能夠確實有效地減少醫(yī)療資源的浪費，但也存在部分問題，比如部分疾病的定價不符合實際醫(yī)療成本。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的設立目標是治病救人，但醫(yī)院及醫(yī)務人員自身也面臨著生存和發(fā)展的現(xiàn)實問題，因此要在充分保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，努力降低醫(yī)療資源消耗，確定符合病種治療實際，并與當?shù)叵M水平相適應的按病種付費支付標準。

4.3 將臨床路徑與按病種付費相結合

按病種付費是一種醫(yī)療費用支付方式，而臨床路徑是實施管理式照顧的具體工作方法。要在按病種付費中實施臨床路徑需要的條件有：選定合適的病種施行按病種付費制度；選擇合理的臨床路徑；制定完善的按病種付費方式的管理體制。醫(yī)院有必要成立專家組，參照衛(wèi)計部門頒布的臨床路徑管理規(guī)范，結合本地、本醫(yī)院臨床實際，制定本地區(qū)按病種付費范圍內(nèi)各病種的臨床路徑，確定檢查、治療、用藥等診療方案，細化至每一個藥品名稱、診療方法、診療項目等環(huán)節(jié)，在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，合理控制醫(yī)療費用。

4.4 加強臨床實施工作監(jiān)管

建立臨床診療規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督與審查機制，通過了解患者滿意度、檢查15日內(nèi)重復入院率等方式，及時掌握醫(yī)院在實施按病種支付后醫(yī)療質(zhì)量的變化情況。醫(yī)院應加強對按病種付費的管理考核工作，積極引導臨床醫(yī)生按照診療規(guī)范，因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕違規(guī)行為。同時，醫(yī)保部門也需加強對醫(yī)院的監(jiān)管，在醫(yī)療服務供給過剩和支付標準確定的前提下，利用市場手段調(diào)節(jié)醫(yī)療服務的供給，調(diào)整醫(yī)院收費標準，影響醫(yī)療資源的使用模式，形成對參保人員、醫(yī)保管理機構和醫(yī)療服務提供機構均有約束力的機制。

[1]王玉峰,陳珊,劉小茹.新農(nóng)合按病種付費仍需磨刀[J].中國醫(yī)院院長,2014(4):61-63.

[2]耿鴻武.臨床路徑助推按病種付費制度實施[N].中國醫(yī)藥導報,2011-12-16.

[3]田糧禎.制約按病種付費有效實施的影響因素分析[J].法制與社會,2010(13):71-72.

[4]張寒冰,張曉.臨床路徑在按病種付費中應用[J].中國公共衛(wèi)生,2007(5):605-606.

（本欄目責任編輯：王 素）

The Problems of Diseases Related to Groups in Hospitals and the Recommendations

Zhang Mingmin (Wuhu People’s Second Hospital, Wuhu, 241000)

The development of Diseases Related to Groups (DRGs) is in favor of medical institutions to establish cost control mechanism, to standardize clinical behavior, then to control unreasonable increase of medical cost, and to reduce the patients’ economic burden. However, there are problems in carrying out DRGs in hospitals. Based on the analysis of the operation situation of DRGs in our hospital, some suggested has been put forward to improve DRGs in hospitals.

Diseases Related to Groups , implementation, problem

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.14

2014-7-4

張明敏，蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室醫(yī)保專管員，主要研究方向：醫(yī)院管理和醫(yī)療保險。