公立醫(yī)院藥品零差率改革中醫(yī)保基金支出分析

倪滬平

（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

公立醫(yī)院藥品零差率改革中醫(yī)保基金支出分析

倪滬平

（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

為破除以藥養(yǎng)醫(yī)，實行藥品零差率成為公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容，改革者希望通過調(diào)整醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)，推動公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)，消除逐利性，回歸公益性。本文借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)廠商理論，對醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行理論演繹，得出醫(yī)保基金支出快速增長、藥品總費(fèi)用不減反增、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出超過預(yù)期等結(jié)論，并通過實證研究予以驗證。

醫(yī)保基金；公立醫(yī)院改革；廠商理論

破除以藥養(yǎng)醫(yī)，取消藥品加成，實行公立醫(yī)院藥品零差率，是此輪我國公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。為推進(jìn)此項改革，各地普遍采用三醫(yī)聯(lián)動。在這一改革中，醫(yī)保基金通過支出結(jié)構(gòu)調(diào)整，承擔(dān)了相關(guān)改革成本。從理論上對醫(yī)保基金支出變化機(jī)理予以剖析具有一定意義。

1 藥品零差率改革的基本范式

改革范式主要包括三方面：（1）取消藥品銷售加成，藥品（一般將中藥飲片除外）實行零差率銷售；（2）按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，提高部分醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（3）調(diào)整醫(yī)保基金向公立醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)，即承擔(dān)因提高醫(yī)療服務(wù)項目價格的新增部分，彌補(bǔ)公立醫(yī)院因?qū)嵭兴幤妨悴盥试斐傻慕?jīng)濟(jì)損失，醫(yī)保基金支出規(guī)模總體不變。部分地區(qū)明確財政部門負(fù)責(zé)兜底責(zé)任，主動承擔(dān)公立醫(yī)院因改革所造成的潛在風(fēng)險。

國內(nèi)有研究文獻(xiàn)認(rèn)為（羅端，2013；金春林 陳卓蕾，2012；金春林 陳卓蕾 賀黎明等，2010），這種改革范式是可行的，在保證醫(yī)保基金可承受前提下，通過調(diào)整醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)，推動公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)，消除逐利性，回歸公益性，同時，保證不增加參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 基于廠商理論的醫(yī)保基金支出分析

為更好揭示公立醫(yī)院藥品零差率改革中醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)變化，本文借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)廠商理論（Samuelson,1948），建立如下理論模型進(jìn)行分析（見圖）。

基本假設(shè)：（1）橫軸表示醫(yī)保基金向醫(yī)院支出的醫(yī)療服務(wù)項目資金，縱軸表示醫(yī)保基金向醫(yī)院支出的藥品項目資金；（2）由于公立醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)來源為經(jīng)營性收入，所得到的財政補(bǔ)貼占收入很少部分，所以，醫(yī)院實際上是理性經(jīng)濟(jì)人；（3）醫(yī)院服務(wù)對象為醫(yī)保參保人員；（4）醫(yī)院為參保人員生產(chǎn)醫(yī)療產(chǎn)品，醫(yī)院生產(chǎn)函數(shù)投入生產(chǎn)要素為醫(yī)療設(shè)施資產(chǎn)和醫(yī)生勞動時間（Jensen & Morrisey,1986）；（5）改革前曲線代表在原有醫(yī)院生產(chǎn)要素投入配置不變情況下，醫(yī)院向參保人員提供的醫(yī)療產(chǎn)品數(shù)量邊界；（6）DB曲線代表改革前按照原先藥品和醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)院愿意向參保人員提供醫(yī)療產(chǎn)品的醫(yī)療生產(chǎn)曲線，醫(yī)療生產(chǎn)曲線斜率由該醫(yī)院技術(shù)水平?jīng)Q定；（7）OD代表改革前醫(yī)保基金向醫(yī)院支付的藥品項目總費(fèi)用（當(dāng)醫(yī)療服務(wù)項目支出為0時），OB代表改革前醫(yī)保基金向醫(yī)院支付的醫(yī)療服務(wù)項目總費(fèi)用（當(dāng)藥品項目支出為0時），改革前醫(yī)保基金支付給醫(yī)院的資金總規(guī)模為OB+OD。

按照改革預(yù)期，實行藥品零差率后，醫(yī)院生產(chǎn)要素（醫(yī)療設(shè)施資產(chǎn)、醫(yī)生勞動時間）投入不變，醫(yī)院生產(chǎn)的醫(yī)療產(chǎn)品數(shù)量邊界仍舊保持不變。但是，由于實行藥品零差率后醫(yī)院藥品銷售價格下降，醫(yī)保基金向醫(yī)院支付的藥品總費(fèi)用下降為OA；同時，由于提高了部分醫(yī)療服務(wù)項目的價格，醫(yī)保基金向醫(yī)院支付的醫(yī)療服務(wù)項目總費(fèi)用則上升為OC。并且，醫(yī)保基金在藥品項目費(fèi)用支出減少量應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用支出增加量大致相當(dāng)，也就是BC=AD，以保證醫(yī)保基金支付給醫(yī)院的總支出在改革前后大體保持不變，即OC+OA=OB+OD。

因醫(yī)院是理性經(jīng)濟(jì)人，提高醫(yī)療服務(wù)項目價格必然導(dǎo)致其擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項目生產(chǎn)規(guī)模。其內(nèi)在經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯是：（1）當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)項目價格時，醫(yī)院生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的邊際收益也將增加；醫(yī)院醫(yī)療生產(chǎn)邊際收益增加，將導(dǎo)致其愿意承擔(dān)更高的生產(chǎn)要素邊際成本來增加生產(chǎn)要素投入數(shù)量；生產(chǎn)要素投入數(shù)量增加，又將導(dǎo)致其有能力生產(chǎn)更多醫(yī)療產(chǎn)品，在圖中醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)數(shù)量將從改革前曲線向外移動到改革后曲線。（2）由于改革后醫(yī)院技術(shù)水平?jīng)]有發(fā)生變化，醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)曲線斜率也不會發(fā)生變化，因此，醫(yī)院的醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)曲線將從AC平移到FE，并與醫(yī)院擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模后的醫(yī)療產(chǎn)品數(shù)量邊界相切。

據(jù)此，從圖中可以得到以下主要推論：（1）改革后，醫(yī)保基金承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用數(shù)額大幅度提升到OE，提升幅度超過了改革預(yù)期OC；（2）改革后，醫(yī)保基金承擔(dān)的藥品項目費(fèi)用數(shù)額OF不減反增，甚至極有可能超過改革前的藥品費(fèi)用支出數(shù)額OD（改革后醫(yī)保基金承擔(dān)藥品項目費(fèi)用OF是否超過改革前OD，還受醫(yī)院生產(chǎn)要素新增投入規(guī)模、改革后醫(yī)院醫(yī)療生產(chǎn)曲線斜率等因素影響）；（3）改革后醫(yī)保基金中藥占比指標(biāo)比改革前的確下降，即OF/(OF+OE)＜OD/ (OD+OB)；（4）改革后醫(yī)保基金總支出量為OE+OF，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于改革方案預(yù)期OC+OA，醫(yī)保基金總支出超額增加CE+AF，比改革預(yù)期承擔(dān)了更多費(fèi)用。

圖 公立醫(yī)院改革醫(yī)保基金支出理論模型分析圖

3 實證分析

選取2014年4月起啟動此項改革的浙江省某醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)作為研究對象。本文收集2010-2014年以及2013、2014年的4-12月該統(tǒng)籌區(qū)參保人員在相關(guān)公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保基金數(shù)據(jù)進(jìn)行實證分析。

3.1 參保人員醫(yī)療總費(fèi)用分析

2014年改革后， 該統(tǒng)籌區(qū)參保人員醫(yī)藥費(fèi)總額和人均醫(yī)藥費(fèi)都迅猛增長，通過改革同期對比（2014年4-12月與2013年4-12月數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)，參保人員總額醫(yī)藥費(fèi)和人均醫(yī)藥費(fèi)增長率分別是10.7%和8.1%。可見，改革后醫(yī)院選擇增加醫(yī)療供給數(shù)量的策略，導(dǎo)致了參保人員總醫(yī)藥費(fèi)和人均醫(yī)藥費(fèi)都快速增長（見表1）。

表1 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保人員醫(yī)藥總費(fèi)用支出增長率情況表

表2 藥品和醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)構(gòu)增長情況一覽表

表3 部分醫(yī)療服務(wù)項目增長幅度提高情況一覽表

3.2 藥品和醫(yī)療服務(wù)項目支出結(jié)構(gòu)分析

一般而言，改革者會將藥占比指標(biāo)是否下降作為評價改革成敗的指示燈。該統(tǒng)籌區(qū)從2011年以來，加強(qiáng)了醫(yī)改對醫(yī)院藥占比指標(biāo)的考核，藥占比逐年小幅下降。改革后，公立醫(yī)院藥占比指標(biāo)同比（2014年4-12月與2013年4-12月）下降了6.2個百分點(diǎn)。表面上似乎達(dá)到了改革的預(yù)期目的。但實際上，按改革前后同期對比口徑，門診醫(yī)療費(fèi)用增長率是藥品費(fèi)用下降率的4倍，住院醫(yī)療費(fèi)用增長率是藥品費(fèi)用下降率的3倍。醫(yī)院通過增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等方式引起的醫(yī)保基金新增的費(fèi)用負(fù)擔(dān)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過因取消藥品加成后醫(yī)保基金減輕的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并非如改革所預(yù)期的此消彼長的替代關(guān)系（見表2）。

3.3 醫(yī)療服務(wù)項目指標(biāo)增長幅度提高情況分析

為進(jìn)一步解剖醫(yī)保基金在醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用上的支出變化情況，本文對所調(diào)整的部分主要醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用實際增長率和原先改革方案預(yù)期增長率進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用實際增長率比預(yù)期高出19個百分點(diǎn)。其中，門診診查費(fèi)、特級及其他護(hù)理費(fèi)、物理治療與康復(fù)費(fèi)增長率明顯超過預(yù)期，說明醫(yī)院有意通過大幅增加技術(shù)含量低的簡單醫(yī)療服務(wù)來增加收入；介入診療費(fèi)增長率提高較快，則說明可能存在醫(yī)院過度使用耗材等現(xiàn)象（見表3）。

4 研究結(jié)論

綜上所述，本文得出如下結(jié)論：（1）在沒有從根本上改變公立醫(yī)院理性經(jīng)濟(jì)人特征情況下，以直接調(diào)整藥品和醫(yī)療服務(wù)項目價格為手段的公立醫(yī)院改革必將導(dǎo)致醫(yī)保基金大幅度承擔(dān)超過方案預(yù)期的額外費(fèi)用，造成醫(yī)保基金極大浪費(fèi)；（2）改革將嚴(yán)重扭曲公立醫(yī)院價格信號，使得醫(yī)院內(nèi)部資源配置偏離帕累托最優(yōu)路徑，降低醫(yī)療資源配置效率，在一定程度上增強(qiáng)了公立醫(yī)院逐利性，違背了改革初衷；（3）不能僅憑公立醫(yī)院藥占比指標(biāo)是否下降來界定改革是否成功。

[1]羅瑞.社會醫(yī)療保險在藥品零差率政策中的作用[J].時代金融,2013,8:189.

[2]金春林,陳卓蕾.藥品零差率對上海市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行有何影響[J].中國衛(wèi)生資源,2012,15(6):431-433.

[3]金春林,陳卓蕾,賀黎明,等.上海市實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差率與相關(guān)補(bǔ)償政策研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(10):23-28.

[4]舍曼·富蘭德,艾倫·C·古德曼,邁倫·斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2010.

[5]沃爾特?尼科爾森.微觀經(jīng)濟(jì)理論——基本原理與擴(kuò)展[M]. 北京:北京大學(xué)出版社,2008.

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[7]Samuelson. Paul A.,Foundations of Economic Analysis[M].Cambridge,Mass.:Harvard University Press,1948.

Analysis on Medical Insurance Fund Expenditures under the Reform of Drugs Price Zeropro fi t in Public Hospitals

Ni Huping (School of Public Affairs, Zhejiang University, Hangzhou, 310058 )

In order to get rid of the mechanism of drug-maintaining-medical-service, the implementation of drug- zero-pro fi t has been the core content in public hospitals reform. Reformers hope through adjusting the structure of health insurance expenditures to promote the mechanism of drugs zero-profit, and then gradually eliminate pro fi t-driven incentives in public hospital, and return their public service roles. Based on Theory of the Firm, we conducted a theoretical deduction on the transition of insurance fund expenditure structure, and found out that the medical insurance fund expenditures increased dramatically, the total drug costs increased rather than declined, and the health care costs were greater than expected, which have been veri fi ed through empirical studies.

MBF (medical insurance fund), public hospitals reform, theory of the fi rm

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.6

2015-4-22

倪滬平，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院博士后，浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處副處長，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，主要研究方向：醫(yī)療保險、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會保障。