總額預(yù)付下醫(yī)院如何開展精細(xì)化管理

王建國 趙 磊 尹 國 王紅宇

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 長春 130021）

總額預(yù)付下醫(yī)院如何開展精細(xì)化管理

王建國 趙 磊 尹 國 王紅宇

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 長春 130021）

目的：研究總額預(yù)付下醫(yī)院如何開展精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用過快增長和保障醫(yī)療質(zhì)量的雙贏。方法：對(duì)吉林大學(xué)第一醫(yī)院2012-2014年的住院資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：實(shí)施總額預(yù)付后，醫(yī)院的住院人次平緩增長，次均報(bào)銷值穩(wěn)中有降，多數(shù)指標(biāo)支出在預(yù)定范圍內(nèi)。結(jié)論：通過科學(xué)的數(shù)據(jù)分析、深入的臨床宣講、充分發(fā)揮醫(yī)保員和核算員的作用以及加強(qiáng)與相關(guān)行政科室的協(xié)作等管理措施，有效推動(dòng)醫(yī)院的醫(yī)保管理走向科學(xué)化、規(guī)范化。

總額控制；精細(xì)化；管理

支付制度改革的根本是在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長和保證醫(yī)療質(zhì)量間尋求平衡點(diǎn)。在所有的支付方式中，總額預(yù)付制控制費(fèi)用的效果被實(shí)踐證明較為顯著。它就像懸在醫(yī)院頭上的一把“達(dá)摩克利斯之劍”，不但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的過快增長形成震懾，也深刻改變了醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)管理，引導(dǎo)醫(yī)院向規(guī)范化、精細(xì)化管理的方向邁進(jìn)。

以吉林省為例，自2012年底實(shí)施總額預(yù)付以來，管理上取得了顯著效果，表現(xiàn)在降低了定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保支出的增長速度、保障了醫(yī)保基金運(yùn)行的安全，但暴露的問題也不容忽視，集中體現(xiàn)在推諉患者及增加自費(fèi)比例等方面，客觀上增加了患者的負(fù)擔(dān)。

為了克服總額控制存在的弊端，長春市部分醫(yī)院自總額預(yù)付推行伊始，便開始探索建立科學(xué)化、系統(tǒng)化的指標(biāo)管理體系，試圖解決總額預(yù)付管理中出現(xiàn)的問題。本文以吉林大學(xué)第一醫(yī)院的實(shí)際管理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，探討醫(yī)院如何在總額預(yù)付下開展精細(xì)化管理。

1 管理實(shí)踐

為了保證總額管理工作的順利開展，醫(yī)院做了大量的前期工作：利用兩個(gè)月的時(shí)間，采集全院2012年各科室的住院人次、次均費(fèi)用、費(fèi)用總和、平均住院日、藥占比等數(shù)據(jù)，根據(jù)住院費(fèi)用變異系數(shù)的大小，采用構(gòu)成比和中位數(shù)兩種計(jì)算方法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)推演，最終確定讓各臨床科室較為信服的初始指標(biāo)，即各科室可收治的醫(yī)保患者的費(fèi)用額度，為下一步實(shí)施總額控制下的指標(biāo)管理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在指標(biāo)化管理過程中，本院經(jīng)歷了三個(gè)階段：

一是磨合階段（2012年11月至2013年3月）。總額預(yù)付的實(shí)施，讓平日較少受到約束的臨床醫(yī)生很不適應(yīng)，本能地抗拒管理，集中表現(xiàn)為推諉患者、降低醫(yī)療質(zhì)量等。因此，從2012年11月起，全院的患者量持續(xù)降低，醫(yī)院運(yùn)營受到了很大沖擊（見圖1）。

二是適應(yīng)階段（2013年4月至9月）。醫(yī)院醫(yī)保辦公室與全院近70個(gè)科室逐一座談，了解科室在醫(yī)保日常管理和指標(biāo)管理上存在的困難和問題，并對(duì)全院指標(biāo)化管理階段性的成績和問題進(jìn)行總結(jié)。如科室床位增加，會(huì)利用3個(gè)月時(shí)間觀察科室患者人次變化、次均費(fèi)用變化。如果次均費(fèi)用穩(wěn)定，因人次增加導(dǎo)致超支的，剔除分解住院的因素，對(duì)其超支部分進(jìn)行50%的指標(biāo)追加。針對(duì)急危重癥、新技術(shù)的開展等影響指標(biāo)穩(wěn)定性的因素，分別采取相應(yīng)的管理措施。在這些措施的綜合作用下，臨床科室開始轉(zhuǎn)變思想，逐漸理解和接受了該管理模式。本階段，患者的次均費(fèi)用較為穩(wěn)定，人次呈現(xiàn)逐漸回升之勢(shì), 從整體上看，2013年的住院人次較2012年上升8.5%（見圖1）。

三是主動(dòng)管理階段（2013年10月至今）。隨著總額預(yù)付管理的持續(xù)深入，醫(yī)保辦引導(dǎo)臨床科室充分利用醫(yī)保政策，主動(dòng)加強(qiáng)管理：第一，制定方便、快捷的就醫(yī)流程，解決政策運(yùn)行中的障礙；第二，制作宣傳材料，召集臨床科室醫(yī)保員座談，推動(dòng)政策在臨床科室內(nèi)的宣傳；第三，借助數(shù)據(jù)分析，篩選出應(yīng)享受特殊待遇如門診大病而未享受的患者，提醒并引導(dǎo)科室利用特殊政策。在全院各科室的共同努力下，2014年本院享受特殊政策的患者共花費(fèi)5000萬左右，相當(dāng)于為本院額外爭取到5000萬的醫(yī)保額度。

由表可知，2014年醫(yī)院大多數(shù)重點(diǎn)學(xué)科的指標(biāo)完成率都位于85%-125%區(qū)間，該類科室總支出占比達(dá)到73.6%；指標(biāo)完成率低于85%或高于125%區(qū)間的重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量較少，總支出占比也較低。由圖2可知，從次均報(bào)銷費(fèi)用看，2013年1-8月的次均報(bào)銷值低于2012年同期水平，9-12月次均報(bào)銷值與2012年持平。從整體上看，2013年的次均報(bào)銷值較2012年下降9.2%。

圖1 2012-2013年全院醫(yī)保患者各月份住院人次比較

表 2014年全院指標(biāo)完成情況

圖2 2012-2013年全院醫(yī)保患者各月份次均報(bào)銷值比較

2 管理心得

2.1 指標(biāo)的制定和調(diào)整要科學(xué)合理

各科室的初始指標(biāo)要能基本滿足臨床需要，否則就會(huì)失去調(diào)整的基礎(chǔ)；調(diào)整時(shí)要充分考慮到床位數(shù)的變化、人次的增長、次均費(fèi)用的變化以及高精尖技術(shù)的開展等因素，制定科學(xué)的調(diào)整規(guī)則。對(duì)于床位較多的科室以及重點(diǎn)學(xué)科，由于其醫(yī)保支出在全院占比較高，應(yīng)密切關(guān)注其指標(biāo)支配情況。只要將其指標(biāo)完成率控制在可控范圍內(nèi)，則全院超支就處在一個(gè)可控水平。

2.2 獎(jiǎng)懲要適度

沒有考核就沒有管理，對(duì)于超支較多的科室要有適度的扣款，扣款對(duì)象不僅包括臨床醫(yī)生，各個(gè)輔助科室和護(hù)理平臺(tái)也應(yīng)適當(dāng)分擔(dān)。對(duì)于管理良好即次均費(fèi)用控制較好、人次略有增加的科室，在下一輪指標(biāo)調(diào)整中應(yīng)予以傾斜。

2.3 充分發(fā)揮醫(yī)保員、核算員的作用

醫(yī)保員制度始于2002年，已成為本院醫(yī)保管理中的基礎(chǔ)制度之一。隨著總額預(yù)付管理的實(shí)施，為把好科室的“經(jīng)濟(jì)關(guān)”，各科室又設(shè)置了核算員，其作用在于定期統(tǒng)計(jì)、及時(shí)上報(bào)、費(fèi)用把關(guān)、監(jiān)督全科。醫(yī)保員和核算員就像是科主任的左膀右臂，解決了絕大部分的醫(yī)保問題，也讓醫(yī)保管理從醫(yī)保辦前移至臨床科室，極大減輕了醫(yī)保辦的工作負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保管理的效率。

2.4 用數(shù)字來說明問題

每次發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)保辦會(huì)繪制時(shí)間序列圖，展示科室在住院人次、次均費(fèi)用、總費(fèi)用方面的變化趨勢(shì)，帶著分析結(jié)果下科室講解；針對(duì)數(shù)據(jù)的異常點(diǎn)，使用餅狀圖、直方圖、P-P圖等圖表研究其數(shù)據(jù)分布，并選取描述性分析、秩和檢驗(yàn)、聚類分析等方法深入探究，將數(shù)據(jù)研究精確到月份、醫(yī)療組、病種、醫(yī)生甚至某些藥品上。從2013年至今，醫(yī)保辦共走訪過30余個(gè)臨床科室，所有交流過的科室都成為醫(yī)保管理的“模范”。

2.5 與各職能科室建立常規(guī)的協(xié)作關(guān)系

在控制醫(yī)療費(fèi)用方面，信息中心、藥品管理部、病案室、醫(yī)務(wù)部、感染控制部等具有一致的目標(biāo)，即在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量減少醫(yī)療費(fèi)用支出。比如本院醫(yī)務(wù)部實(shí)施的綜合目標(biāo)管理，成功地將全院的平均住院日、藥占比等指標(biāo)控制在較低水平；借助藥品管理部的用藥點(diǎn)評(píng)，醫(yī)保辦可以判斷臨床的醫(yī)保用藥是否存在違規(guī)聯(lián)合用藥、超劑量用藥、給藥頻次不適宜等現(xiàn)象，從而提升了全院醫(yī)保藥品管理水平。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)保種類多、政策繁雜，應(yīng)推動(dòng)政策統(tǒng)一

目前本院患者參保身份多樣化，且每種醫(yī)保都有自己獨(dú)立的支付方式，給醫(yī)保辦和臨床科室的管理增加了難度。因此，國家應(yīng)當(dāng)盡快推動(dòng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，從而降低醫(yī)保管理難度，提升患者就醫(yī)的待遇和就醫(yī)服務(wù)可及性。

3.2 推行總額預(yù)付應(yīng)與更加科學(xué)的管理措施相結(jié)合

雖然本院在給各臨床科室分配指標(biāo)時(shí)，力求科學(xué)與全面，充分考慮了床位變化、人次變化、學(xué)科地位等因素，但由于就醫(yī)群體的流動(dòng)性大，且個(gè)體的醫(yī)療需求充滿了不確定性，在日常管理中很難實(shí)現(xiàn)理想化的按需分配，因此還需與更加科學(xué)的管理措施相結(jié)合，比如在總額控制基礎(chǔ)上試行病種管理或DRGs，實(shí)現(xiàn)總額付費(fèi)與臨床醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量的有效結(jié)合，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。

因此，本院計(jì)劃通過對(duì)吉林省綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)算以來各項(xiàng)住院費(fèi)用指標(biāo)的調(diào)查研究，了解實(shí)施現(xiàn)狀以及存在的問題，構(gòu)建相對(duì)科學(xué)且具有可操作性的總額預(yù)算下醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)核算體系，用于指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)院科學(xué)合理地分配和調(diào)整醫(yī)保指標(biāo)，解決總額預(yù)付管理中出現(xiàn)的問題，力爭在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，讓醫(yī)院的發(fā)展同時(shí)兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

How to Carry out Meticulous Management in Hospitals under Global Budget

Wang Jianguo, Zhao Lei, Yin Guo, Wang Hongyu (The First Hospital of Jilin University, Changchun, 130021)

Objective: Study on how to carry out meticulous management in hospitals under Global Budget to achieve the win-win result of preventing medical costs from fast increasing while ensuring the quality of medical service. Methods: a descriptive statistical analysis was conducted on the data of year 2012-2014 in the First Hospital of Jilin University. Results: After the implementation of the Global Budget, the person-time of hospitalization has been moderately increased, average reimbursement per-time flatly reduced, and most of the costs were in a predetermined range. Conclusion: By taking the methods of analyzing scienti fi c data, intensifying clinical teaching, making insurance staffs and auditors playing full roles in budget control and cooperating among related administrative departments, it has effectively promote medical insurance management in hospital to be more scienti fi c and standardized.

control of total budgets, meticulous, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.13

2015-5-7

王建國，吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。