株洲市城鎮職工醫保支付制度改革成效分析

陳志鴻

（株洲市人力資源和社會保障局 株洲 412000）

株洲市城鎮職工醫保支付制度改革成效分析

陳志鴻

（株洲市人力資源和社會保障局 株洲 412000）

湖南省株洲市在職工醫療保險支付制度改革中，提出了“違規不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，建立了以總額預付管理為主，單病種管理、平均付費、項目付費為補充的復合式基金支付辦法，遏制了醫療費用的過快增長，緩解了參保患者過快增加的醫療負擔。

醫保支付制度改革；總額預付

目前，株洲市本級職工醫療保險參保人數37.5萬人，在職退休比為1.77∶1。多年來，為化解基金收入與費用支出、保障能力與醫療需求之間的矛盾，株洲市緊緊圍繞“規范、和諧、發展”的醫保管理目標，不斷深化支付制度改革，特別是2010年對總控管理辦法進行完善后，醫療費用過快增長的勢頭得到有效控制。

1 支付制度改革實踐

1999-2006年，株洲市先后采用了“按項目付費”“按單病種付費”“按人次平均付費”的結算方式。但是單一的結算方式對定點醫院醫療行為的約束作用不強、監管難度大，出現了過度醫療、轉嫁醫療費、分解住院等現象，造成醫療費用快速增長、住院率居高不下，致使基金運行風險加大。

2006-2010年，株洲市實施總額控制結算辦法，采用“總額預付、年終決算、超支分擔”的支付機制。雖然醫療費用得到一定的控制，但“超支分擔”的管理模式決定了醫院超支越多，獲得的醫保補償就越多，從而導致醫療費用仍然過快增長。據統計，2008-2010年株洲市參保人數逐年增加10%左右，醫保基金逐年增加15%左右，但總控醫院醫療費用逐年增加達27%以上，2008年高達46.31%。

2010年，株洲市積極探索支付方式改革，提出 “違規不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用總額控制下的單病種管理、平均付費、項目付費為補充的復合式基金支付辦法。

2 主要做法

采用“年初預算、全年定額、分月預撥”的方式，對非單病種和單病種費用分別進行總額控制，年初下達年住院人次指標，根據醫院級別確定人次付費標準，按月結算。

2.1 遵循“一個原則”，合理制定總額預付方案

堅持把“以收定支、收支平衡”作為首要原則。每年年初，對統籌區當年醫療保險統籌基金收入總量進行預算，然后將預算收入總量扣除“后備風險金”，剩余部分為全年可支付的“預算醫療總費用”，再綜合各項考核指標的考核情況，將預算醫療總費用定額分配到定點醫院，按月預付，年終考核，確保基金收支平衡。

2.2 注重“兩個控制”，開展服務協議考核管理

一是努力控制醫療費用的不合理增長，二是努力控制參保人的個人負擔。通過多年運行和不斷完善，形成較成熟的《株洲市定點醫療機構醫療服務協議書》，共涵蓋醫療服務管理、用藥管理、費用給付與考核、爭議處理等6大方面的內容。為防止定點醫院出現虛增費用、推諉病人、減少服務量、轉嫁個人負擔等損害參保者利益的情況，制定了平均個人自付比例、轉院率、滿意率、平均住院天數、次均住院費用、甲類藥品占藥品總費用比例和返院率7大項考核指標。并按月、按季和按年分別進行考核。考核指標超過控制標準的，從醫院定額醫療費用中扣減。

2.3 貫徹“三個不得”管理理念，促使定點機構自我管理

確定總額控制管理、人頭付費管理及單病種標準后，為提高基金使用效率和明確定點醫院權責利，要求定點醫療機構應做到：一是違規不得，違規醫療費用要扣付，并擴大2-5倍從定額醫療費用中扣減，同時核減下年定額醫療費用基數；二是超支不得，超支部分全部由定點醫院負擔；三是拒收不得，拒收、推諉符合住院指征的參保患者，扣付當月部分定額費用，并且下調下一年度定額醫保總額標準，情節嚴重者終止服務協議。

2.4 狠抓“四個重點”，規范醫療服務行為

一是重點抓現場核查。成立醫療監管科，實行不定期查房制度，核對用藥、治療等情況，對違規行為嚴格處罰；建立醫保聯絡監督員制度，由定點醫院派出人員實施交叉監管，查處違反服務協議的醫療服務行為；引入商保公司參與監管體制，利用其管理與人員優勢，增強醫療監管能力；設立醫療保險服務咨詢室，將醫保服務監管平臺前移。二是重點抓數據分析。監控定點醫院數據，統計化驗、檢查、用藥、每月出院、大病費用、臨床科室費用等7項數據，分析比對同期數據及全市平均水平，對異常變化情況進行重點監管，建立預警機制。三是重點抓政策培訓。每年集中組織定點醫療機構工作人員醫保業務知識培訓和競賽，獎優罰劣，提高醫務人員的政策水平和規范運作意識。四是重點抓協商共贏。每季度組織召開醫療費用運行分析會，通報各醫院基金收支結余情況，發現、解決基金運行中的問題。實施上門約談制度，針對費用增長過快的醫院，直接聯系醫院主管領導反饋統計數據，提出意見建議，提高院方重視程度，樹立由上而下的醫保管理意識。開展多層次交流及支付辦法政策宣傳，促使醫院逐漸認識到契機與危機并存，逐步建立完善自律機制，積極創造條件為參保患者提供優質服務。

3 效果分析

3.1 定點醫院過快增長的醫療費用得到基本控制

實施“總額預算、超支不補”的支付方式后，支付制度作為基金“總閘門”的作用得到了充分發揮，株洲市醫保統籌基金支出和出院病人次均住院費用的增速明顯下降（見表）。2011-2014年總控醫院統籌基金增長在14%以下，出院病人次均住院費用四年內增加852元，平均每年增長213元，2012年住院次均費用負增長。“超支不補”的做法有效遏制住醫療費用不合理的增長，確保了基金安全運行。

3.2 參保患者過快增加的就醫負擔得到初步緩解

2008-2010年醫保患者住院次均費用增長率約10%以上，住院次均費用的增加導致參保者醫療負擔逐年攀升。支付制度改革后，參保人住院次均費用上漲幅度減小，2011-2014年分別增長3.1%、-1.9%、6.5%、3.4%，按每年平均增加的人均費用計算，住院患者個人自付平均每年約增加50元，患者每年遞增的醫療負擔減緩，有效保障了參保人的權益。

表 2011-2014年總控醫院醫保基金發生情況

3.3 醫保基金持續加大的支付壓力得到有效降低

“總額控制、足額預算、超支不補”是根據醫保基金“以收定支，收支平衡”管理原則進行的具體實踐，是控制管理醫療費最有效的方式，它既讓定點醫療機構對醫療費用有一定的自主權，也是確保醫保基金不發生虧損、穩健運行的最可靠方式。株洲市目前參保人群趨于穩定，基金收入每年增長11%左右，總控醫院基金支出增長約13%，略高于基金增速，基金支出風險在可控范圍內，從而說明，“足額預算、超支不補”有利于基金的收支平衡、安全運行。

3.4 定點醫院自我約束的自律機制得以逐步建立

醫療服務供方從理性的角度來講，應按服務的付出獲得合理的報酬，但由于醫療服務是特殊服務，醫患之間醫療信息不對等，用什么藥、做哪些檢查由醫生確定，醫療費用存在較大的彈性。支付制度改革后，定點醫院通過控制入院標準、減少高價藥品的使用和高端設備的檢查等制度來減低醫療成本，控制醫療費用不合理上漲，由“被動”接受醫保部門監管，轉變為“主動”積極參與控制不合理費用，建立起自我約束機制和管理制度，逐步規范診療行為,有效降低基金運行風險，有力促進了醫療保險制度規范、和諧、平穩運行。

4 思考

4.1 “保基本”是前提

總額控制下合理調控醫療費用支出，“保基本”的原則尤為重要。首先，在政策層面上應科學界定基本醫療保險，合理確定基金支付范圍和標準。例如：“三個目錄”納入項目需慎重考慮，避免引導過度消費。其次，醫療保險待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要與基金支付能力相適應，人人享有基本醫療保障不等于參保人不承擔義務，報銷比例高不等于醫療保障績效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的醫療費用，讓參保人真正得病有錢治以穩民心。

4.2 “分擔比例”是關鍵

由于醫療機構的績效工資、運營經費和自身發展主要依靠的是醫療收費，操作模式如同企業，醫療費用控制的主動權最終掌握在醫療機構和醫務人員手中。而醫保經辦機構受監管手段和人員素質等綜合因素的限制，無法核實每筆費用的真實性和合理性。在當前社會誠信體系尚未完善的狀態下，對醫療機構實行“超支分擔”機制，雖然醫院要承擔一定的超支風險，但醫保基金的平穩運行存在更大的危機。通過株洲市的實踐證明，“零分擔”即“超支不補”是目前醫療體制下控制醫療費用過快增長，倒逼醫療機構加強自我約束，確保醫保基金平穩運行的有效方式。待醫療體制和社會誠信體系完善，“超支分擔”才能形成良性的調節機制，引導并提高基金的使用效率。

4.3 “合理定額”是基礎

總額控制作為基金宏觀管理手段，難點是怎樣科學合理確定定額醫療費用。定額費用過多，易促使醫院虛構醫療費用或過度醫療；定額費用過少，醫院會想方設法將費用轉嫁給患者或推諉病人，參保人利益得不到保障。應不斷測算和調整定額費用，使之合理化、科學化、精細化，要深入研究醫療機構服務能力、參保人數增長、醫療機構發展、復合結算支付方式等，積極發揮支付制度的杠桿作用。

4.4 “溝通協商”是手段

總額控制的最終目的是在保證質量的前提下，促使醫院和醫務人員控制成本、規范診療，這就必然要觸及一些部門和個人的利益，從而對總額控制施加壓力。因此，通過宣傳溝通來爭取其他部門、定點醫院和參保患者的理解是確保總額控制順利實施的重要基礎。公開透明、協議協商、交流暢通是確保總額控制取得廣泛支持的基本要求。醫保部門不能單純地將基金預付完了就撒手不管了，而是需要站在醫院的角度幫助其分析問題、發現原因、改進管理，為醫院加強醫保管理分擔壓力。

[1]人力資源社會保障部財政部衛生部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見（人社部發[2012]70號）[Z].2012.

[2]王東進.等閑識得“不等式” 推進醫保更自覺[J].中國醫療保險，2011，37（10）：6-8.

[3]呂學靜.非理性就醫的深層原因及防范措施[J].中國醫療保險，2012，45（6）：15-16.

（本欄目責任編輯：皮 實）

Analysis on the Effect of Medical Insurance Payment System Reform for Urban Workers of Zhuzhou

Chen Zhihong (Human Resources and Social Security Bureau of Zhuzhou, Zhuzhou, 412000)

In the process of medical insurance payment system reform for the urban workers of Zhuzhou, payment management ideas such as "no irregularities, no overspending, no refusing" have been proposed, and a combined fund payment method, which takes total prepaid management as a priority, the management of single disease, the average payment, and project payment as subsidies, has been set up. It has controlled the rapid increase of medical costs, and reduced the economic burden of the insured patients.

medical insurance payment system reform, total prepaid budgets

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.12

2015-3-6

陳志鴻，株洲市人力資源和社會保障局黨組成員、株洲市醫療保險處處長，主要研究方向：醫療、工傷和生育保險理論政策和管理服務。