商業健康保險參與醫療保障體系建設研究

李玉華

（廣東技術師范學院政法學院 廣州 510400）

商業健康保險參與醫療保障體系建設研究

李玉華

（廣東技術師范學院政法學院 廣州 510400）

健康是人全面發展的基礎。商業健康保險是醫療保障體系的有機組成部分，是保險業發揮社會風險管理功能、更好地服務經濟社會的重要組成部分。本課題從基礎理論出發，分析商業健康保險的發展情況，剖析商業健康保險參與醫療保障體系建設存在的問題，并提出對策建議。

商業健康保險；醫療保障體系建設；政策建議

馬斯洛需求層次理論提出，人類對安全、健康的需求是僅次于生理需求的第二大需求，是實現情感和歸屬需求、尊重需求及自我實現需求的基礎，是人全面發展的基礎。提供多層次、多元化的健康保障服務，更好地保障人民群眾健康，促進社會和諧，已經成為政府改善民生的重要政策，是社會保障體系建設的重要內容。

1 參與醫療保障體系建設的理論依據

商業健康保險涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和照護保險等，承保責任包括由于疾病和意外傷害所導致的醫療費用支出和收入損失，還包括被保險人因年老、疾病或傷殘而需要短期、長期照護而導致費用支出的經濟補償。

1.1 協作性公共管理理論

協作性公共管理是對官僚科層制單中心供給和新公共管理分權競爭供給的反思與修正，以增進公共價值、提供公共服務和公共產品為目標，主張充分利用政府、市場、社會組織和私人組織等公共管理主體的資源優勢，通過各治理主體之間的互動參與、平等協作，形成整體化的社會治理模式。我國建立的基本醫療保障制度，初步解決了城鄉居民的基本醫療問題，但并不能完全滿足人民的醫療需求。商業健康保險通過自營健康保險和經辦醫療保險兩種途徑，參與社會醫療保險管理，是實現多層次醫療保障需求這一公共目標的有效工具。

1.2 資源優化配置理論

構建社會醫療保障體系應遵循政府與社會既相互分離又良性互動的關系準則。要堅持政府的作用與市場機制作用相結合，充分利用財政資源和市場經濟制度的優勢，調動和整合社會資源力量，努力構建商業健康保險與社會醫療保險相互補充、相互配合、共同發展的醫療保障新模式。引入商業健康保險參與市場機制，發揮商業保險公司的專業優勢，既可滿足我國經濟社會發展不平衡下多層次的社會保障需求，又可分擔政府在醫療保障方面的壓力，促進社會醫療保險服務管理運行效率的提升，從而大大提高政府資源配置效率和效益。

2 參與醫療保障體系發展的路徑及作用

2009年出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，要“積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險廣品，滿足多樣化的健康需求”。建立以基本醫療保險為主體、商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系，是黨中央、國務院根據我國國情做出的正確決策，是符合中國實際的科學選擇，能夠滿足人民群眾在基本醫療保障之外的多樣化、多層次的健康保險需求。

2.1 參與醫療保障體系發展的路徑

一是自營商業健康保險。自營商業健康保險是以企業和個人為投保人，以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償。在這方面，我國的商業健康保險近年來取得了較快的發展。2013年，有100多家保險公司開展了商業健康保險業務，備案銷售的健康保險產品涵蓋疾病險、醫療險、照護險和失能收入損失險四大類，共有2200多種產品，保費收入達1123.5億元，同比增長30.2%，高出保險業平均增速19個百分點。

二是經辦社會醫療保險。商業保險公司在為企業和個人提供補充醫療保險的同時，還以受托管理、經營管理兩種主要方式積極參與經辦基本醫療保險和大額醫療救助。受托管理方式主要用于已經建立的城鄉基本醫療保險制度，即政府委托商業保險機構對社會醫療保險基金進行管理和運作。由商業保險機構提供方案設計、精算服務、醫療服務調查、醫療費用審核、醫療費用報銷支付、健康管理等服務，收取一定的管理費用，但不承擔基金運行盈虧風險。政府部門通常負責基本醫療保險的籌資、資金運用、協調和監督，并承擔基金盈虧風險。經營管理方式是由政府作為投保人，以特定群體居民為被保險人，用社保基金、居民自愿繳納的專項費用或政府的財政補貼作為保費向保險公司投保，與保險公司訂立保險合同，保險公司按照合同約定承擔醫療費用支出的全部或部分風險。這與委托管理型的主要差異在于，保險公司收取的是保費，并承擔承保盈虧風險。

2.2 參與醫療保障體系建設的作用

首先，滿足多層次的醫療保障需求。受繳費基數低及醫療保險基金缺口大等因素影響，基本醫療保險保障水平較低、保障范圍有限，難以滿足不同消費層次的群體對健康保障的需求。而商業健康保險產品種類繁多，可以有效滿足不同消費者對于健康產品的需求。一方面，從“治病”來看，商業健康保險提供基本醫保水平之上的保障，滿足人民群眾多樣化、多層次的健康保障需求；另一方面，從“防病”來看，商業健康保險積極探索健康管理，從簡單的費用報銷和經濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發展，推動著整個健康服務業從“治病”向“防病”的轉型。

其次，促進醫療保障體制的安全持續發展。從國際經驗看，醫療保障體制改革的一個大趨勢，就是在維持全民醫保基本制度架構的前提下，政府通過直接補貼、稅收優惠等多種方式推進商業健康保險的發展，使之成為醫療保障體系的重要補充。

最后，提升醫療機構的運行效率。實踐中，保險公司發揮第三方經辦機構的制約作用，與醫療機構共同開展臨床路徑和單病種核算支付制度改革，積極探索管理式醫療，加大了對不合理醫療行為的管控力度，有效緩解醫藥費用過快增長的壓力，提升醫?；鸬谋Ｕ峡冃В沟媒】捣諛I發展更為均衡合理。

3 商業健康保險發展面臨的困難和問題

從醫療衛生體系看，2013年我國商業健康保險賠付支出在醫療衛生總費用中占比僅為1.3%，而發達國家這一數字大多在10%左右，美國達到37%。從保險業自身發展看，商業健康保險保費收入占人身保險保費的12%，而成熟保險市場的比例在30%左右。當前，商業健康保險發展面臨的困難和問題主要包括：

3.1 醫療保障制度設計忽視市場機制作用

在基本醫療保險制度建立初期，各地以地方法規、規范性文件等形式，開展了補充保險業務。這種做法一定程度上滿足了群眾多層次的保障需求，但隨著市場導向的經濟體制改革的不斷深入，其弊端日益明顯，模糊了基本醫療保險和商業補充保險的界限，導致社會保險和商業健康保險被混淆的現象嚴重存在。

3.2 健康保險發展的政策支持尚不到位

一是經費使用政策。社會醫療保險經辦機構規定，基本醫療保險基金納入財政專戶，經辦機構不得從醫?；鹛崛」芾斫涃M。換言之，社會醫療保險經辦機構有基金管理經費，商業保險機構經辦基本醫療保險的管理費沒有來源保障，極大影響了商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務的參與力度。二是稅收政策。從國際經驗看，稅收優惠是鼓勵市場機制發揮作用、發展商業健康保險最有效的政策杠桿之一，美國對企業為員工、公民個人和自由職業者為自己購買健康保險免稅。但目前我國僅對企業購買補充醫療保險在工資總額5%以內稅前列支，對個人購買商業健康保險的稅收優惠尚為空白。三是商保投資醫療機構的準入政策。醫療機構在牌照發放、醫療技術引進、設施設備配置等方面均需要通過相關政府部門的嚴格審批，保險公司投資醫療機構在準入方面遇到較大的困難，如平安保險集團投資深圳龍崗中醫院因無法準入而被迫擱置。

3.3 經營管理面臨的風險管控難度大

商業健康險除涉及被保險人以外，還涉及到醫療服務提供機構，業務關聯極為復雜，在業務經營過程中不同程度上出現了過度醫療服務和欺詐騙保等現象，客觀上增加了健康保險的道德風險。一是保單持有人的道德風險。由于保險公司和醫療服務提供機構不能實現對保單持有人健康信息的共享，保險公司只能依靠健康報告或體檢等方式獲得被保險人的健康信息，了解程度有限；而被保險人大多會選擇對自己有利的保險產品購買，可能造成經常患病或患病幾率大的人購買健康保險的積極性更高。二是醫療服務機構方的道德風險。在經濟利益的驅使下，醫療機構和醫務人員與醫藥公司形成“權力尋租”合作關系，醫療機構和醫務人員通過給患者服用昂貴的進口藥物、使用先進的醫療設備、享受長時間的醫療服務等方式獲取回扣或紅包。在我國現有醫療衛生體制環境下，保險公司在與醫療機構合作中處于弱勢地位，與醫療機構未形成“風險共擔、利益共享”的合作機制，難以對醫療風險進行有效評估、監測和控制。另外，醫療技術的不斷進步和新醫療手段的不斷推出，也加大了健康保險經營風險。

3.4 保險公司自身的專業能力有待提高

一是專業化程度較低，專業人才匱乏。我國在2002年至2003年間才明確健康保險專業化經營的方向。2005年之后，以人保健康為首的專業健康保險公司才陸續成立。由于健康保險專業化發展的時間短，且沒有現成的經驗可以借鑒，其發展模式和盈利模式仍在探索和完善過程中。此外，健康保險專業技術性強，管理難度大，風險管理、醫療服務、條款設計、費率厘定、醫療統計分析等方面的專業人才較為短缺。二是信息處理能力不足，信息共享機制不健全。目前多數公司并未建成健康保險相對獨立、功能完善、標準化程度較高的業務處理系統和信息管理系統，缺乏相應數據的積累和數據分析能力，業務管控、數據分析和服務管理的效率不高。保險行業內部、保險行業與醫療、社保行業之間都沒有建立起有效的數據共享機制。三是產品創新滯后。產品主要集中于與基本醫療保險保障具有替代性的醫療保險、疾病保險，需求較大的高額醫療費用保險、護理保險等產品較少。

4 加快發展商業健康保險的建議

發展商業健康保險有利于轉變經濟發展方式，有利于滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，有利于提高醫療保障體系的運行效率，有利于推動健康服務業的整體發展。針對目前存在的問題和障礙，提出以下建議∶

第一，明確商業健康保險定位。

一是明確商業健康保險在醫療保障體系建設中的地位和作用、發展方向、發展目標以及工作重點，落實醫改“十二五”規劃提出的“完善健康保險產業政策”，將商業健康保險作為社會保障領域的重要行業予以扶持。二是合理界定政府和市場在完善醫療保障體系中的定位和職責，政府遵循“?；尽钡脑瓌t，為中低收入人群和弱勢群體提供基本醫療保險和社會救助，鼓勵高收入人群選擇商業保險解決醫療保障問題，滿足其對高端醫療保障和服務的需求。

第二，參與健康服務業投資，實現共贏發展。一是投資醫療機構。鼓勵商業保險機構以出資新建、參與改制、托管、公辦民營等多種形式，投資管理醫療服務業，參與公立醫院改革。支持商業保險機構投資護理院、老年病醫院等緊缺型醫療機構。二是投資健康服務相關產業。支持商業保險機構投資養老社區、體檢機構等健康服務機構，豐富健康保險保障責任，創新服務方式，實現協同發展。三是設立健康產業投資基金。引導、推動商業保險機構充分發揮保險資金長期、穩定的優勢，與產業資本共同籌資設立、運作健康產業投資基金，實現商業健康保險與健康服務業及相關產業的資本融合、業務融通和共同發展。

第三，完善支持政策，營造良好發展環境。一是制定個人和企業購買商業健康保險的稅優政策。利用稅優杠桿，鼓勵個人和企業購買商業健康保險。借鑒國外成熟經驗，結合我國國情，研究個人購買商業健康保險的稅收支持政策，適時提高企業購買補充醫療保險的稅前列支比例。二是研究制定商業保險機構經營健康保險的稅優政策。研究免征各類醫療保障經辦管理費收入和一年期以下健康保險業務的營業稅及附加，研究減免專業健康保險公司一定年限內的營業稅和企業所得稅，降低經營成本。

第四，加強產品創新，滿足多樣化健康保障需求。根據我國的實際，積極推動建立重大疾病保險、適合在職人員失能需求的失能收入損失保險，適應人口老齡化和家庭結構變化的多種形式的長期照護保險；健全支持健康服務業發展的保險保障機制，如醫療責任保險、醫療意外保險等多種形式的醫療執業保險。同時，要提升商保機構的專業服務能力，完善健康保險精算制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度。開發健康保險信息系統，加強業務智能處理，提高醫療健康大數據的分析應用水平。

第五，加強商業健康保險監管，促進規范發展。一是規范市場秩序。加大監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴厲查處惡性競爭、銷售誤導等違法違規行為，維護市場秩序。二是維護參保群眾合法權益。完善大病保險和各類醫療保障經辦業務的監管制度，建立保險監管機構與社會保障、衛生等相關部門監管合作機制。建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的業務考核評價制度，提升服務質量和水平。三是強化社會監督。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作。強化從業人員職業教育，建立健全商業健康保險從業人員誠信記錄制度。

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（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Study on Commercial Health Insurance Participating in the Construction of Medical Security System

Li Yuhua(Political and Law Institute of Guangdong Technology Normal University, Guangzhou, 510400)

Health is the foundation of human development. Commercial health insurance is an organic part of medical security system. It plays an important role in social risk management, and is a supplement of social services. Based on basic theory and through studying on the development of the commercial health insurance, we analyze current problems in the construction of medical security system and make related suggestions.

commercial health insurance, the construction of medical security system, policy recommendations

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.17

2015-3-11

李玉華，碩士，廣東技術師范學院政法學院教師，主要研究方向：社會保障與國際公共事務。