讓低保特困群體看得起病
——吉林市重特大疾病保障的著力點及成效

文/ 本刊記者 劉允海

讓低保特困群體看得起病
——吉林市重特大疾病保障的著力點及成效

文/ 本刊記者 劉允海

“吉林市是東北老工業基地的典型代表，這種市情要求我們必須學會花錢，為最需要的人雪中送炭，這就是確保困難群體中的重特大疾病患者看得起病，不因病致貧、返貧。”吉林省吉林市人社局局長王宗英在接受采訪時說，市委市政府明確提出，要把有限的基金用在刀刃上，這個刀刃就是低保困難群體中發生災難性衛生支出的重特大疾病患者。

“老工業基地”什么樣

說吉林市是“老工業基地的典型”，具體表現有“四高”。

一是職工醫保參保人員中退休人員占比高。吉林市醫保局《2013年醫療工傷生育保險運行情況分析報告》顯示，截至2013年末，全市在職退休職工比為1.33：1，而吉林省的平均水平為1.96：1，全國的平均水平為2以上比1，這說明吉林市的職工醫保參保人員老齡化嚴重。退休人員不僅不繳費，而且醫療費用高于在職人員。2013年，市本級共有32.7萬人次享受住院待遇，平均住院率為10.8%，其中，在職人員住院率為7.8%，退休人員住院率為14.6%。退休人員住院次均費用為6981元，在職人員住院次均費用為4637元。退休人員住院的各項費用普遍高于在職人員。

二是城鎮居民醫保參保人員中困難群體人數占比高。2013年，全市低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、持證殘疾人、60歲以上老人等四個困難群體就占居民參保總人數的19%，高于中西部平均水平7個百分點左右。

三是工傷保險中的老工傷人員占比高。截至2013年底，全市老工傷人員占工傷職工總人數的64.4%，占全省老工傷人數的2/3。在老工傷人員中，1-6級的共有3698人，占1-6級工傷總人數的91.7%。老工傷人數占比高，導致醫療費用相應增加。2013年工傷醫療費總支出1.06億元，其中老工傷的醫療費支出8446萬元，占工傷醫療費總支出的79.7%。

四是重特大疾病發生率及醫療費用逐年升高。以本地發生率較高的惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植三種疾病為例，從2008年到2012年，發病人數及醫療費用均呈現出雙升態勢：惡性腫瘤發病人數從965人增加至1875人，支付的醫療費用從249萬元增加至1004萬元，患病人數增長1倍，費用增長5倍；尿毒癥人數從207人增加到260人，增長26%，支付的醫療費用從752萬元增加到3061萬元，增長4倍；肝腎移植人數一直保持在22-24人區間，但醫療費用從234萬元增加到584萬元，增長2.4倍。

“四高”直接導致醫療需求日益高漲，醫療費用居高不下，醫保基金支出大幅增長。

2013年市本級職工醫保基金支出與上年相比增長15%，剔除改制破產企業退款等不可比因素，按可比口徑支出比較，比上年增長20.8%。增長的主要因素：一是重特大疾病和門診慢病支出增加，與上年相比享受人數增加7526人，增長8.9%，共增加統籌基金支出3242.5萬元，增長25%；二是住院醫療費用持續增長，住院82729人次，住院率為21.2%，統籌基金支出3.7億元，比2012年增加支出3553萬元，增長10.6%。從全市職工醫保情況看，2013年基金總支出比上年增長15.6%，其中統籌基金支出比上年增長17%。

從居民醫保看，2013年市本級居民醫保基金支出2.1億多元，比上年同期增長42.4%。主要原因也是住院人次和醫療費用增長。其中，60歲以上老年人住院人次增加最多，增長24%，統籌支付增加1346.9萬元。從全市情況看，居民醫保基金支出增加8991萬元，比上年同期增長40%。

應對重特大疾病的保障舉措

目前，吉林市重特大疾病保障和救助機制主要由兩大塊構成：一是隨職工基本醫保制度建立而形成的大額補充醫療保險。二是在總結職工醫保大額補充保險實踐經驗的基礎上，對城區城市低保困難家庭實施醫療再保障補充保險。之所以稱為再保障，因為政府對低保家庭都有基本生活保障，低保困難家庭的重特大疾病患者發生的超過基本醫保封頂線的醫療費用，其家庭仍無力承擔，政府通過建立補充保險再給予保障。

2012年4月，吉林市城區城市低保困難家庭醫療再保障補充保險開始實施。主要內容包括：政府按每年每人96元為低保困難家庭建立再保障大額補充醫療保險；低保困難家庭重特大疾病患者住院免交押金；一個年度內前3次住院不設起付線；在最高支付限額內，個人最多承擔9000元醫療費；將本地發病率最高的惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析的最高報銷額度提高至21萬元，與職工醫保中的重特大疾病患者享受同等待遇水平。同時，門診重特大疾病、慢性病不設起付線。當年，市本級低保困難家庭中已有312人享受醫療再保障補充保險待遇，人均享受2.62萬元，支付醫療費總額257.4萬元。2014年，全市低保困難家庭中因重特大疾病住院6545人，醫療再保障補充保險共支付6922萬元；重特大疾病門診治療447人，醫療再保障補充保險支付1035萬元；門診慢性病2736人，醫療再保障補充保險支付790萬元；醫療費用超過封頂線的低保家庭重特大疾病患者318人，醫療再保障補充保險共支付1157萬元，人均36383元。

堅持雪中送炭才有可持續

好制度重在執行力。怎樣讓低保群眾對政府精心設計的醫療再保障補充保險擁有越來越多的獲得感，考驗經辦管理機構對政策的理解深度和執行力度。在這個問題上，吉林市委市政府重點在解決困難群眾就醫的“刀刃”上作文章。

一是明確保障對象，為“雙特”戶雪中送炭。吉林市醫保局所說的“雙特”戶是指低保戶中的特困家庭發生災難性醫療支出的重特大疾病患者。對這樣的雙特戶，其醫療費用在封頂線以內的，個人負擔最多9000元，超過封頂線的由醫療再保障補充保險給予支付。為什么將醫療再保障補充保險的對象界定為“雙特”？吉林市醫保局局長邸杰宜分析說，低保戶之間的困難程度并不一樣，有些家庭有一定支付能力；有些家庭的患者病程長、費用高、且必需連續性花費，經濟上已經精疲力竭，為這樣的家庭提供及時、有效的保障，才是雪中送炭。“堅持雪中送炭才能可持續。”這已成為吉林市委市政府執政為民的理念。

二是堅持“四走進”，找準“雙特”對象。幾年來，吉林市醫保經辦機構一直與民政部門保持密切聯系，對低保家庭的醫療保障實行動態管理。同時，多年來一直堅持走進企業、走進社區、走進低保困難居民家中、走進兩定服務機構，宣傳醫保政策，實地調查摸底，準確掌握“雙特”戶的情況，先后走訪了217個社區、4560多戶（次）低保困難家庭。每年走進定點醫院看望住院患者，了解病情、醫療服務質量等情況，聽取患者呼聲，征求對醫保服務的意見和建議。經常組織醫保義務監督員對全市兩定機構進行民主評議、公開問責，促使兩定機構提供物有所值的服務，讓老百姓充分享受政府的惠民政策。

三是開展定期評估，提升保障績效。市醫保局每個年度都有《醫療工傷生育保險運行情況分析報告》，對三項保險的參保、籌資、支付、基金的結余與超支等運行的全過程分別進行量化分析，并提出建議。其中，對低保戶、重度殘疾人、職工醫保中的退休人員、居民中的老年人等群體的分析成為必有內容，且說服力強，極富參考價值，已成為定期評估的載體和科學決策的可靠依據。創辦了《江城醫療保險》刊物，到今年4月已出版44期，既刊登醫療、工傷、生育保險的相關動態和探索性文章，也對單項政策的執行過程進行階段性評估分析，成為評估常態化的載體。

“醫保給了我生命的寄托！”

在吉林市人民醫院腎內科，58歲的居民杜慶國一邊做透析治療一邊看手機短信，輕松的心情溢于言表。他首先問記者：“你是否看我很輕松？”沒等記者回答，他便高興地說：“醫保給了我生命的寄托，能不輕松嗎？”杜慶國自我介紹，2014年7月，因上不來氣被確診為尿毒癥，一周透析3次。按照以往的收費標準，每次430多塊全由個人拿，一個月就得5000多塊，一年下來就得六七萬塊，根本治不起。現在，一次僅交38塊，一個月456塊，其余的費用都由醫保直接與醫院結賬，我還有微薄的收入，個人不再為透析費發愁了。

對低保“雙特”戶更實惠。昌邑區新華街道南廠宅社區49歲的居民王玉芬，已患尿毒癥20年，后來又患有糖尿病、冠心病，是典型的“雙特”戶。她對記者說，“拿著低保證和醫保卡，就可以來做透析。不僅自己不交錢，政府每月還發低保錢。”

“每月有多少低保金？”記者問。

“我家3口人，一千零一點。”王玉芬回答。

吉林市人民醫院腎內科主任魯新介紹，在本院做透析治療的患者共有83人，其中享受市里再保障的“雙特”患者有68人，這些患者個人不交透析費，憑低保證、醫保卡就可治療，醫院記賬，按月與醫保結算。問起個人不交費對醫院有何影響，魯新說，醫保與醫院經過協商談判，降低了透析費，由每次480元降至430元，全由醫保承擔。雖然降低了收費標準，但來院透析的患者增加了，透析次數有保證，醫院不吃虧，還能形成規模效應和品牌效應。她認為，“市醫保的‘雙特’再保障對患者、醫院是‘雙利醫保’。”

啟示與思考

1.用什么標準評價重特大疾病的保障效果？目前有兩種表現：一是人次標準。即享受“大病保險”的人次越多，視為保障的效果越好，于是生出一種現象：在一些地區，“大病保險”的額度人均只有千余元，還有人均幾百元甚至幾十元的。這就難免讓人產生諸多的疑惑：幾百元甚至幾十元保的是“大病”嗎？是不是撒了 “胡椒面”，搞了均等化的人人有份？二是經濟標準。吉林市實施的“雙特”醫療再保障補充保險就屬于這一種。他們首先明確并找準保障對象，將低保戶中有一定支付能力與無支付能力的家庭區別開來，將無支付能力的特困戶中發生災難性醫療支出的患者作為重點保障對象。這種做法的特點是施保準確，找準了“刀刃”，是真正的雪中送炭；施保有效，2014年吉林市醫保對318名重特大疾病患者人均支付3.6萬多元的再保障費用，與某些地區千余元或幾百元相比，哪個有效、哪個實用，不言而喻。

2.找準“刀刃”，雪中送炭需要真功。真功就是全心全意為民眾服務的理念、可持續的發展觀，懂得“雪中送炭才能可持續”的內涵，具體表現為“四走進”的務實作風、定期評估和常態化評估的科學機制等。吉林市醫保局被授予吉林省人社系統五星級服務窗口、被人社部授予集體一等功，吉林市醫保被群眾喻為“生命的寄托”，被定點醫院的醫務工作者譽為利患利醫的“雙利醫保”，就是因為他們有思想、作風、專業皆備的真功，而不是尚不存在的“專業優勢”。

3.“保基本”離不開健全的補充保險。基本醫保“保基本”的底線是不能突破的，因為它是一條基本方針和基本原則。但不能靠基本醫保“包打天下”，不可以放大或延伸基本醫保的效應為旗號，分散或削弱基本醫保的物質基礎——基金。吉林市在“四高”的困難條件下，在確保重特大疾病患者都能看得起病的前提下，職工醫保和城鎮居民醫保基金一直保持當期或歷年收支平衡，都有結余，這與建立職工大額補充醫療保險、居民醫療再保障補充保險密切相關。2014年，吉林市醫療保險使6500多名重特大疾病患者住得起院，沒有發生因病貧困的現象。可見，補充保險在重特大疾病保障方面發揮的作用不可輕視。在健全的全民醫保體系中，補充保險有著不可或缺的地位和作用。