適應分級診療新格局創新醫保支付方式

王虎峰 劉 芳 廖曉誠

（中國人民大學醫改研究中心 北京 100872）

適應分級診療新格局創新醫保支付方式

王虎峰 劉 芳 廖曉誠

（中國人民大學醫改研究中心 北京 100872）

分級診療是醫改的重要內容，醫保支付方式也是重構有序就醫的重要配套措施。改革先行地區為推動分級診療在醫保支付方式方面已經有了一些創新，但是上下級醫院之間、新的醫療聯合體之間以及對患者規范就醫的激勵機制還存在一些問題。文章建議改進醫院總額預付模式，增加病種結構和難易程度的監測指標，探索社區慢性病管理的支付政策，研究制定針對醫聯體的總額預付方法，探索構建依據就醫路徑和臨床路徑的差別化報銷政策。

分級診療；醫保支付；醫保總額控制；醫聯體

2015年5月國務院辦公廳印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發38號文）中明確提出，要構建分級診療服務模式并且完善與分級診療相適應的醫保政策。分級診療制度涉及到醫改的方方面面，核心問題是稀缺醫療資源的優化配置，不僅關系著患者的就醫問題、醫療機構的功能定位以及診療規范問題，同時，也與醫保支付有著密切關系。在新的形勢下，探索建立適應分級診療新格局的醫保支付方式具有重要意義。

1 分級診療是當前醫改的一個重要突破口

我國醫改的目標是切實緩解群眾“看病難”和“看病貴”的問題，從整個醫療服務供給體系的角度看，“看病難”和“看病貴”問題與醫療資源分布不均勻有直接關系，特別是近年來隨著全民醫保的健全，醫療有效需求不斷釋放，醫療資源向上集中的趨勢愈加明顯，形成了三級醫院“人滿為患”的現象，與此相反的是一二級醫院和基層醫療機構出現資源閑置的現象。2013年，我國衛生機構總診療人次達到731401.0萬人次，醫院和基層醫療機構分別占37.49%和59.12%，其中三級、二級、一級醫院診療人次分別占醫院總診療人次的45.16%、39.82%和6.4%；醫院與基層醫療衛生機構入院人數比為4.47∶1，病床使用率分別為89.0%和61.9%，三級、二級、一級醫院病床使用率分別為102.9%、89.5%和60.9%。由此可見，我國三級醫療服務模式呈現出“倒金字塔”狀，基層醫療衛生資源未得到充分有效的利用。從現實看，維持單純的依靠擴張大醫院的規模來滿足群眾的醫療服務需求是不可行的，特別是在經濟進入新常態的形勢下，應該更加注重對醫療資源的存量調整，即對三級醫療格局中的醫療資源分布進行結構性調整，通過優質醫療資源下沉，強化基層診療能力等手段引導群眾建立合理就醫新秩序，提高醫療資源的利用效率，優化醫療服務體系整體效能。

隨著醫改的逐步深入，不可避免地遇到的問題就是如何在有限的醫療資源條件下，盡量滿足群眾的就醫需求，因此，提高醫療資源的利用效率就成為關鍵所在。分級診療是這一系列資源布局和利用效率調整的關鍵政策，是提高醫療服務體系效能的重要手段和推進力量，貫穿于深化醫改的方方面面，是當前醫改的重要突破口。

2 先行試點地區分級診療醫保支付的做法及存在的主要問題

2.1 主要做法

推行分級診療政策涉及對現有利益格局的調整，主要措施是“基層首診”和“雙向轉診”（主要是“疾病下行”問題），涉及到三個方面的問題：一是大醫院“愿意轉”，即大醫院愿意將常見病診治和康復期的病人轉到基層去；二是基層“接得住”，即基層能夠對首診病人進行明確的診治并對下轉的病人進行治療和康復管理；三是群眾“愿意去”，即群眾能夠建立對基層醫療機構的信任感，愿意去基層醫療機構就醫，因此，在構建分級診療的過程中，構建適應的轉診動力機制非常關鍵。從激勵各利益相關方角度看，試點醫保支付做法主要可以歸納為以下四種：

一是按照分級診療需求調整醫保支付方式。青海全省各地區開展總額控制付費，在部分地區開展按照人頭付費和按病種付費的工作；甘肅省實行預付制度，對于納入分級診療的病種按照定額標準向定點醫療機構支付，超出定額部分由定點醫療機構承擔；鎮江市按照簽約人頭和就診人頭對社區進行付費；寧夏鹽池實行人頭包干預付制等。

二是差別化的醫保報銷比例：包括是否按照分級診療程序就醫的差異化報銷策略和不同醫療機構的差異化報銷比例。如北京市平谷區“非按程序就醫”的患者的報銷比例降低20%；甘肅省對于越級診療的新農合患者逐年降低報銷比例，到2017年不予報銷等。不同醫療機構的差異化比例以江蘇省、青海省和寧夏鹽池為主要代表。江蘇省基層報銷比例普遍比三級醫院高20%左右；青海省三級醫療機構的報銷比例由70%降至60%；寧夏鹽池設置了階梯式的報銷比例，越到基層報銷比例越高。

三是重新設定醫保報銷起付線。青海省對下轉病人免掛號費，取消了醫保報銷起付線，同時提高了三級醫療機構住院起付線；杭州市簽約參保人員門診醫保起付標準下降300元。

四是對分級診療政策進行補償。廈門市對基層就診病人給予500元的財政補貼，對公立醫院下轉病人、醫生下基層、基層醫務人員學習等都給予一定的補貼；甘肅省降低新農合資金向上轉診補償標準，提高向下轉診補償標準；杭州市對有效家庭醫生簽約服務實施財政補助。

無論采用哪種軸系對中方法，都必須達到質量要求。在系泊試驗和航行試驗時，通過測量和分析軸系運轉時的熱態參數來評估軸系校中質量。測量記錄見表3和表4。

通過對以上政策進行分析，不難發現，現行試點的醫保政策主要是通過對參保者的激勵和約束機制促進分級診療格局的實現，缺乏對大醫院、醫聯體、基層醫療機構長期動力牽引機制及相應的醫保支付政策設計。

2.2 存在的主要問題

2.2.1 大醫院“下轉”病人動力不足

目前正在推行醫保總額預付模式，這種模式對醫院多看病人有一定約束，但是對醫院少看病人卻激勵不足，如果大醫院不看常見病或者將病情較輕的病人都轉下去而集中診治疑難雜癥，那么醫院的門診量將會下降，住院天數增加，緣于疾病的復雜性，醫院的藥占比也可能會增加，一方面下轉病人影響大醫院的醫療收入，另一方面現有的對醫院的評價指標體系都涵蓋了兩個關鍵性的指標，即衡量醫療服務效率的平均住院日指標和評價醫療服務質量的藥占比指標，下轉病人可能使得大醫院的這兩個指標都有所上升，而醫療服務績效評價與大醫院的醫保支付和財政補助有著密切的聯系，因此，這兩個問題不解決，大醫院“不愿放”病人的現象預期不會得到明顯改善。

2.2.2 基層醫療機構簽約服務費和慢病管理問題

實行分級診療后，基層醫療機構的簽約服務費如何補償也是必須要面對的一個問題。目前部分試點地區是通過財政補助的方式來支付，但是隨著基層醫療服務人群數量的不斷增多，財政補助的覆蓋面和長效化面臨挑戰。除此之外，現行的處方藥“急三慢七”式的政策也不能滿足慢性病管理的需求，醫保支付方式亟需調整。

2.2.3 缺乏對醫聯體內上下轉診的醫保支付規范

2.2.4 參保人員激勵不足

雖然現有的各項醫保政策對患者的就醫行為有一定的激勵和約束性作用，但是由于醫療服務的需求彈性小，高收入患者對醫保報銷或者價格政策變化不敏感，同時基層醫療服務體系能力不足，患者對基層醫療機構不信任由來已久，現有的差異化報銷政策尚不能對參保人員形成有效的激勵。

3 分級診療的新精神及對醫保支付方式的新需求

國辦發38號文明確提出建立分級診療制度的政策框架核心是“十六字”方針，即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。基層首診要求基層醫療機構提高診療能力，實行全科醫生簽約制度，并對經過全科醫生轉診的患者進行優先診療服務，同時建立患者對基層醫療機構的信心，如采用專家下基層坐診等形式；雙向轉診要求完善轉診標準和轉診程序，鼓勵上級醫療機構下轉病人，完善有序轉診程序；急慢分治主要是慢性病的準確診斷和管理，慢性病診斷可以在醫院，治療康復應由基層醫療機構負責管理，同時要保證慢性病藥物的使用銜接；上下聯動強調整個體系的協調配合，共同推進分級診療的運行。

為了貫徹分級診療的“十六字”方針，需要完善與分級診療相適應的醫保政策，基層首診涉及到簽約服務費、首診報銷起付線、報銷比例和專家下基層等醫保支付方式的設定；雙向轉診涉及規范的轉診流程和醫保報銷比例的設定；急慢分治要求慢性病的支付方式進行變革；上下聯動要求注意醫保支付整體的協調作用，最終通過醫保支付的杠桿作用將大醫院、基層醫療機構、醫聯體和患者等分級診療各層級環環相扣，推動建立各利益相關方分級診療的動力機制。

4 適應分級診療新格局的醫保支付方式創新

4.1 通過醫保支付建立上級大型醫療機構的下轉激勵機制

隨著分級診療的推行，大醫院需要“下轉”常見病或者康復期的病人，更多診治疑難雜癥，醫院的病種結構發生了改變，但是醫療技術指標難以量化，對醫生服務的強度、復雜程度、醫療技術的難易程度都較難評判，現有的評價體系和醫保支付方式不能夠體現出大醫院醫療技術水平的影響，因此，對大醫院來說是不利的，缺乏下轉病人的動力，因此，在制定醫保支付政策時，應考慮將疾病診斷的難易程度和病種的結構指標納入評價的范疇，制定每一級醫院的疾病診療范圍和相對應的醫保支付方式，對于疑難重癥逐級上轉，而對于常見病和多發病逐級下行。

不僅如此，上下轉病人除客觀上要求技術支持外，同時也要醫保支付的上下協調。大醫院由于“下轉”病人減少了醫療收入，隨著分級診療政策的不斷深入，大醫院很可能出現政策性虧損，由此，需要通過醫保支付政策來調控，建立探索按病種上轉和下轉醫療機構聯合打包付費的方式，同時將下轉指標也納入公立醫院的績效評價體系，作為醫保支付和財政補償的重要依據。

4.2 鼓勵基層醫療機構通過簽約將慢病納入管理

對于基層醫療機構來說，一方面通過全科醫生簽約來實現社區首診，全科醫師或家庭醫師（如廈門市的健康管理師）的簽約服務費應考慮納入應報支付的范疇，另一方面通過慢病管理充分利用基層的醫療資源為百姓提供方便、價廉、優質的醫療服務。科學的慢病管理不僅能夠增強治療效果，促進患者康復，而且能夠減輕患者負擔，提高生活質量，針對慢病管理，應該制定專門的醫保支付政策，用于支付社區的慢病管理服務包的費用和慢病患者的醫藥費用。如一般對于慢性病處方藥只能開7天的政策應該調整，對于診斷明確和病情穩定的可以適當延長開藥的期限，對于基層可能缺乏相應的慢病治療藥物的問題應該探索在上一級的醫療機構取藥政策等，在這種情況下綜合考量制定慢病的醫保支付政策。

4.3 探索研究醫聯體內的總額預付問題，促進雙向轉診

一些試點地區通過醫聯體來實現分級診療，如北京朝陽醫院醫聯體等。對于醫聯體來說，由于多數為行政主導的松散型醫聯體，單個醫院在總額付費機制下，醫聯體內機構之間有獨立的績效考評和醫保核算關系，因此，很難做到依據病情和臨床路徑做到順暢的雙向轉診，是否轉診往往考慮病床周轉和使用情況，以及醫保總額使用情況。在具有穩定合作的醫聯體內，可以試行醫聯體的總額付費結合單病種及其他復合支付辦法，促進雙向轉診機制的形成。

4.4 鼓勵患者適應和參與分級診療

對于患者來說，目前一般采取的促進分級診療的方式是依據醫院級別差異化的醫保報銷政策，根據是否轉診或者就醫的醫療機構實行不同的報銷比率，但是現有的報銷比例差距對患者的激勵作用不足，因此，在拉大現有報銷比例之間差距的同時，可以探索構建按照就醫路徑和臨床路徑的差別化報銷比例，實現醫保支付的精細化管理和對患者的激勵作用。對于患者在基層開藥可能面臨的藥物缺乏的情況，患者可以在上一級醫療機構取藥或者在上一級醫療機構取藥與同級的醫療機構享有相同的報銷政策。通過就醫路徑和臨床路徑的差異化報銷策略，同時解決患者基層拿藥的問題，共同促進分級診療格局的實現。

推動深化醫改建立分級診療制度，主要目標是通過醫保支付方式的改革實現對各方利益格局的調整，應分別針對大醫院、基層醫療機構、醫聯體和患者制定相應的醫保報銷政策，最終達到醫療資源的高效利用和節約成本的目的。同時，也應該看到，在推進分級診療的過程中，不僅僅是醫保支付等經濟因素的影響，還有其他的一些影響因素，如基層醫療機構水平的提高問題。因此，不僅要創新醫保支付方式，同時還要設法通過對口支援和結對子幫扶等措施，促進優質醫療資源的下沉，進一步提高基層醫療技術水平，這樣才能推動分級診療制度的健康發展。

[1]國務院辦公廳.關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見[EB/OL]. http://www.gov.cn/ xinwen/2015-05/17/content_2863419.htm,2015-05-17/2015-05-24.

[2]國家衛生和計劃生育委員會.2014中國衛生和計劃生育統計年鑒.中國協和醫科大學出版社.2014:115-139.

[3] 青海:分級診療制度成效初顯[J]. 中國衛生,2015,01:32.

[4] 國家衛生和計劃生育委員會.甘肅省試點開展新農合部分住院病種分級診療[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/ygjb/201407/bcdb cc95d1dd4372b247d42f0623e1d1.shtml 2014-07-03/2015-05-24.

[5]北京市平谷區衛生局.平谷區新型農村合作醫療對“有管理的連續醫療服務”的報銷政策[Z].2014-05-26.

[6]甘肅省衛生和計劃生育委員會.關于印發甘肅省分級診療工作實施方案的通知[Z].2014-11-28.

[7]韓璐.分級診療：先行者做了些什么[N]. 健康報,2014-07-29001.

[8]王德臣.寧夏鹽池實行分級診療普惠農民[N].健康報,2011-10-10003.

[9]韓璐.分級診療：先行者做了些什么[N]. 健康報,2014-07-29001.

[10]甘肅省衛生和計劃生育委員會.關于印發甘肅省分級診療工作實施方案的通知[Z].2014-11-28.

[11]中國杭州.杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案（試行）的通知. [EB/OL].http://www.hangzhou. gov.cn/main/wjgg/ZFGB/201409/szfwj/T499963. shtml.2014-09-29/2015-05-24.

[12]楊海濤,呂志國,張影,王萍萍.國內慢病管理的研究現狀[J].中國社區醫師,2014,10:147-148.

Adapting to the New Pattern of Hierarchical Diagnosis and Treatment, and Innovating Medical Insurance Payment Methods

Wang Hufeng, Liu Fang, Liao Xiaocheng (Health Reform and Development Center, Remin University of China, Beijing, 100872)

Tiered diagnosis and medical treatment is an important part in Chinese health care reform, while medical payment method is also a vital supporting measure to reestablish an orderly medical care environment. To promote the establishment of tiered diagnosis and medical treatment system, some innovations in medical payment method in the pilot health care reform areas have been achieved. However, there are still some problems in the incentive mechanism, which occurred between upper and lower levels of hospitals, among the new medical alliances, and in the regulations for patients seeking medical services. It is suggested to improve the model of global budget control in hospitals, adding monitoring indexes of diseases structure and level of dif fi culty, exploring payment policy for chronic disease managed in communities, formulating payment methods under global budget in medical alliance, constructing different reimbursement policy in terms of hospitalizing pathway and clinic pathway.

tiered diagnosis and medical treatment, medical payment, global budget of medical insurance, medical alliance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-12-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.3

2015-5-25

王虎峰，中國人民大學醫改研究中心主任，中國人民大學公共管理學院教授，主要研究方向：公共政策分析、醫改政策研究、衛生政策與管理。