深圳堅持推進分級診療改革取得六大成效

沈華亮余華英

(1深圳市社會保險基金管理局大鵬分局 深圳 518120；2深圳市南山區婦幼保健院 深圳 518000)

深圳堅持推進分級診療改革取得六大成效

沈華亮1余華英2

(1深圳市社會保險基金管理局大鵬分局 深圳 518120；2深圳市南山區婦幼保健院 深圳 518000)

深圳作為我國改革開放的“試驗田”，早在2004年11月就開始醫保制度完善和機制創新。該市在深化醫保制度改革的同時,推出“社區首診、逐級轉診”的分級診療制度，并于2005年3月開始試點。十年來，這項改革探索的步伐從未停止，在覆蓋人群、保障水平、收支狀況、費用控制、就診構成、就醫購藥等方面取得令人欣喜的成效。

醫療保險；分級診療；改革

1 改革探索歷程

1992年8月深圳市打破干部職工身份界線，取消公費醫療和勞保醫療，實行統一的職工醫保制度，按本人工資總額8%由用人單位繳交醫保費。

為擴大醫保覆蓋面，1996年7月，根據繳費高低將基本醫保分為兩個檔次，即綜合醫保（現稱基本醫保1檔）和住院醫保（現稱基本醫保2檔）。基本醫保1檔按職工本人工資總額8%繳交（單位6%，個人2%），實行統賬結合，既保住院又保門診；基本醫保2檔按市上年度城鎮職工月平均工資2%繳交，全部由單位繳交，單建統籌，只保住院和門診大病。

2003年8月，將基本醫保2檔的繳費比例降低50%，降至深圳市上年度城鎮職工月平均工資1%。雖然醫保參保人數大幅增長，但是尚有大部分職工特別是農民工未參保，“解決農民工看病難、看病貴”成為2004年深圳市“兩會”一號提案。經過反復論證和聽取民意，決定建立農民工醫療保險（現稱基本醫保3檔），每人每月繳費12元（單位8元，個人4元），單建統籌，除保住院和門診大病外，還保普通門診，就醫實行社區首診、逐級轉診。2005年3月，在深圳市寶安、龍崗兩區的四個街道進行試點，2006年6月在全市推行，2007年9月少兒、大學生醫保也采用3檔的做法。2008年3月，基本醫保2檔（少兒、大學生納入2檔）在不增加醫保繳費的情況下增加普通門診待遇。至此，深圳基本醫?！耙恢迫龣n”中，2檔和3檔都推行了社區首診、逐級轉診的分級診療制度。

1檔參保人都有個人賬戶，可到全市所有定點醫療機構刷卡看病。如果要求1檔參保人必須社區首診，應預先進行社會風險評估。為加強引導，2008年3月頒布實施的《深圳市社會醫療保險辦法》規定：基本醫保1檔參保人到社區健康服務中心就醫，其醫保范圍內的藥品費用，原來全部由個人賬戶支付，改為由個人賬戶支付70%，醫保統籌基金支付30%，稱為“打七折”政策。

2011年2月將“打七折”政策的適用范圍擴大到社區健康服務中心的藥品和一般診療項目（口腔、理療、大型檢查治療設備等除外）。次年7月所有醫保定點醫療機構全面實行藥品零加成，社區健康服務中心藥品費用在零加成基礎上繼續按“打七折”政策執行。同時，選擇空置病床較多、具備長期康復醫療條件的兩家基層醫保定點醫院，作為醫?？祻投c醫院，接受大醫院長期壓床、病情較穩定、尚需住院治療的病人，以提高三甲醫院病床的周轉率和使用率。目前，醫?？祻投c醫院已增加到10家。

2012年7月市衛計委和市人社局聯合發文《深圳市社區衛生服務機構家庭病床管理辦法（試行）》，并于2012年9月1日開始施行，標志著深圳醫保病人在家里就可享受到社區醫療機構的醫療護理服務。

2 主要政策及措施

2.1 門診分級診療政策及措施

2005年3月-2013年12月，基本醫保3檔繳費標準一直按每人每月12元繳交（單位8元，個人4元）。不建立個人賬戶，實行社區門診統籌。3檔參保人就近選定一家社區健康服務中心作為門診就醫點。在12元醫保費中，6元（2010年調整為8元）支付給選定的醫療機構，5元（2010年調整為3元）劃入大病統籌基金，1元作為門診調劑金。

2014年1月，將基本醫保3檔定額繳費改為按一定比例繳費，繳費標準為市上年度城鎮職工月平均工資0.5%（單位0.4%，個人0.1%）。在繳納的醫保費中，市上年度城鎮職工月平均工資0.2%支付給選定的醫療機構，1元作為門診調劑金，其余劃入大病統籌基金。2檔參保人選定門診就醫點與3檔稍有不同，因社區健康服務中心兒科醫生較缺乏，允許未滿14歲的兒童選擇1家二級以下醫院或社區健康服務中心，醫保費中支付標準和提取的門診調劑金標準與基本醫保3檔完全一樣。

基本醫保2檔和3檔參保人患病后首先應到選定的社區健康服務中心就診。參保人使用醫保藥品目錄范圍內的甲類藥，由社區門診統籌基金支付80%，乙類藥按60%支付；單價在120元以內的診療項目，支付90%，單價在120元以上的，最高支付120元?；踞t保2檔和3檔與1檔執行相同的醫保目錄。醫保年度內社區門診統籌基金最高支付限額，原為800元，2014年調整為1000元。

社區健康服務中心實行院辦院管。病情較重或較復雜的病例，由社區健康服務中心轉診到院本部（以下稱結算醫院）。結算醫院設立全科診室，專門接收下屬社區健康服務中心轉診上來的基本醫保2檔和3檔病人，確有必要才引導病人到相應?？凭驮\。結算醫院診治效果仍不佳且需轉診的，可轉至同級專科或上級醫保定點醫院。轉診或急診搶救在非結算醫院發生的門診醫療費用，先由參保人墊付，再由結算醫院報銷，報銷比例為選定醫療機構就醫待遇標準的90%。非轉診或非急診搶救，在結算醫院之外發生的醫療費用，結算醫院不予報銷。

門診費用由社保機構與結算醫院按人頭付費。根據結算醫院下屬社區健康服務中心綁定的基本醫保2檔、3檔參保總人數，按統一標準，按月支付應付款的97%，留存3%作為醫保質量掛鉤金，參考信用等級評定結果，年終清算。并根據結余情況給予適當獎勵，對不同超支幅度，設定返還系數，超支率越高系數越小，結合考核分值，對于綁定老人多、兒童多等客觀原因造成的超支費用給予一定比例的返還。

2.2 住院分級診療政策及措施

基本醫保3檔參保人患病后先到社區首診，因病情需住院的，轉診到結算醫院，無條件診治的，再由結算醫院轉往同級?？苹蛏霞夅t院。醫保范圍內住院報銷比例，一級、二級、三級和市外醫院分別為85%、80%、75%、70%。基本醫保1檔和2檔因政策出臺時沒有根據醫院級別拉開報銷比例差距，在職職工統一按90%，退休人員按95%，在目前全市醫?；鹕杏休^大結余的情況下，降低報銷比例特別是三級醫院的報銷比例可能參保人難以接受，故暫時不變。采取總額控制下復合式支付方式，住院付費方式以按單元付費為主，按病種付費和按項目付費為輔。

醫保康復定點醫院申請條件目前定為一級醫院，要有一支較高素質的康復醫療技術隊伍，配備康復醫療需要的常用設備和器具，并且醫院開展康復醫療工作要在一年以上。接受康復治療范圍主要是腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期、骨損傷康復期等。原則上每2個月為一個周期，需要延長的，向所在地醫保部門申請備案。醫保部門采取按床日付費方式。

家庭病床的收治對象應是診斷明確、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者，應符合兩個必要條件和八個參考條件之一。每一建床周期為60天，期滿需繼續建床治療的，應先辦理撤床手續，結清費用，再重新申請下一周期。醫保部門采取按床日付費方式。

表1 2014年深圳市基本醫保統籌基金收支結余狀況

3 實施效果

3.1 覆蓋人群較廣

2015年7月深圳基本醫?？倕⒈Ｈ藬颠_到1185.46 萬人，其中基本醫保1檔351.87萬人、2檔423.31萬人、3檔410.28萬人。門診實行“社區首診、逐級轉診”的參保人數達到833.59萬人，占總參保人數的70.32%，通過“打七折”政策引導社區首診的參保人數351.87萬人，占總參保人數的29.68%。醫?？祻投c醫院和家庭病床等有關引導“康復回社區”的分級診療政策覆蓋全體基本醫保參保人。

3.2 保障水平較高

2014年基本醫保1檔、2檔、3檔門診醫保政策范圍內報銷比例分別為91.45%、79.29%、72.86%。深圳不僅基本醫保包括職工和居民全部實行了門診統籌，而且政策范圍內報銷比例明顯高于國家醫改部門設定的醫保政策范圍內門診統籌報銷比例不低于50%的目標要求。基本醫保1檔、2檔、3檔住院醫保政策范圍內報銷比例分別為88.54%、84.30%、76.08%。深圳基本醫保中的基本醫保3檔，繳費和待遇均為最低，門診和住院醫保政策范圍內報銷比例均達到70%以上，甚至住院達到75%以上。

3.3 收支狀況良好

2014年深圳基本醫保統籌基金收入78.59億元，支出58.70億元，結余率25.31%，基本醫保統籌基金收支基本平衡，略有結余。通過分類分析發現，基本醫保1檔和3檔收支平衡有結余，但2檔當年收支赤字2.16億元（見表1）。2014年全市基本醫保2檔按人頭付費撥付給結算醫院總金額為3.11億元，實際醫療費用支出2.77億元，醫院結余0.34億元；全市基本醫保3檔按人頭付費撥付給結算醫院總金額為4.76億元，實際醫療費用支出5.07億元，醫院赤字0.31億元，基本醫保2檔和3檔對結算醫院來說總體上收支平衡。至于單個結算醫院可能會出現收不抵支的情況，可以通過門診調劑金解決，因為2014年全市門診調劑金收入有0.81億元，其中基本醫保2檔0.33億元、基本醫保3檔0.48億元。

3.4 費用控制有力

以2014年為例，基本醫保門診次均費用為129.73元，比深圳市社會人群門診次均費用(201元)和全國醫保普通門診次均費用(157元)都要低?；踞t保2檔和3檔門診次均費用明顯低于基本醫保1檔，僅相當于基本醫保1檔（177.88元）的45.26%、39.04%?；踞t保住院次均費用為9193.91元，比當年深圳社會人群住院次均費用(8243元)略高，比全國醫保普通住院次均費用(10095元)要低?；踞t保2檔和3檔住院次均費用低于基本醫保1檔，但沒有門診差別那么大，僅分別相當于基本醫保1檔（10895.02元）的64.07%、71.14%。

基本醫保1檔、2檔、3檔年人均醫療保險醫療費用分別為2461.61元、488.89元、310.77元，基本醫保1檔分別相當于2檔、3檔的5.04倍、7.92倍。年人均門診醫保費用1檔（1532.53元）分別相當于2檔、3檔的7.11倍、8.86倍。

3.5 就診構成優化

10年間參?；颊呔歪t流向發生了根本性變化，由以三級醫院為主，轉變成以一級以下醫療機構為主。2004年三級、二級和一級以下定點醫療機構的醫保就診人次構成比分別為41.88%、39.77%、18.36%，2014年分別為20.09%、18.95%、60.96%。一級及以下定點醫療機構醫保就診人次構成比，基本醫保3檔從2006年開始突破70%，基本醫保2檔從2008年開始突破60%，而基本醫保1檔從2013年開始也突破50%，2014年分別達到53.98%、68.23%、72.55%。從表2可見，深圳醫保引導參保人到基層醫療機構就醫的政策效果逐年顯現。從政策出臺的時間節點來看，“社區首診、逐級轉診”的政策效果會立竿見影，而經濟杠桿引導社區首診政策的效果會滯后一些。

3.6 就醫購藥便捷

深圳市醫保定點社康中心數量逐年增加，在實施社區門診統籌的第一年即2005年，醫保定點社區醫療機構（包括社區健康服務中心、社會資本辦門診部、醫務室）數量為285家，2014年達到896家（其中社區健康服務中心708家、醫務室129家、社會資本辦門診部59家），10年增長3倍多；醫療業務收入，2005年為6804.26萬元，2014年增長到261549.01萬元，10年增長38倍。社區醫療機構收入大幅增加，醫護人員的收入更有保障，從而有利于吸引和留住人才。隨著社區醫療機構數量增加和醫護人員素質提高，參保人就醫購藥會更加方便快捷。

表2 2004-2014年深圳基本醫保一級及以下醫療機構就診人次構成（%）

4 思考

4.1 健全社區醫療機構是基本條件

如果不將健全社區醫療機構作為基本條件，再好的醫保政策也難取得預期的效果。一是政府要加大投入，包括經費、人員編制、培訓、激勵措施等；二是業務用房要達到一定面積，功能分區明確，環境舒適；三是要有經驗豐富的全科醫生隊伍，安心扎根基層；四是要配備常用的檢查化驗設備，輔助檢查治療；五是要有充足的藥品，除國家基藥外，根據實際需要配備一些治療常見病、多發病、慢性病的基本醫保目錄范圍內藥品等。

4.2 選定社區醫療機構為門診就醫點是重要環節

除少兒參保人特殊而允許其選1家二級以下醫院本部作為門診就醫點外，原則上參保人只能選定1家醫保定點的社區健康服務中心。由于歷史原因綁定在醫院本部的，應動員參保人改綁到醫院下屬的社區健康服務中心，沒有下屬社區健康服務中心的醫院，應設立社區門診統籌全科診室，發揮類似社區醫療機構的“守門人”作用。

4.3 完善醫保付費方式是成敗關鍵

門診推行分級診療，采取按人頭付費方式。將一定數額或比例的醫保費，按人頭支付給社區醫療機構，對其診治不了的疾病，逐級向上轉診，在接診醫療機構發生的醫療費用，先由參保人墊付，再由社區醫療機構報銷；如果沒有轉診，除急診搶救降低比例報銷外，其余一律不報銷。住院推行分級診療，采取按床日付費方式。在基層醫療機構中篩選一批具有康復醫療條件的作為醫保康復定點醫院或者授予開設家庭病床資格，動員在大醫院長期壓床的腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期及其他病情較穩定的慢性病患者回社區接受康復治療，既能減輕大醫院的壓力，又避免了病人反復出入院的折騰。

4.4 拉開各級醫療機構醫保支付標準差距是有效手段

醫保支付政策向社區或基層醫療機構傾斜，拉開各級醫療機構醫保支付標準差距，社區首診效果就能更好地顯現出來。醫保支付標準涉及門診或住院報銷比例、住院起付線等指標。然而在生病特別是病情較重時，患者本人或家屬都希望盡快得到有效治療，對醫療費用關注度相對較小，只有拉開支付差距，才會引起足夠重視，否則效果不明顯，甚至形同虛設。

4.5 加強醫保監督是重要保證

按人頭付費方式可以充分調動醫療機構控制不合理醫療費用的積極性，但也可能會出現克扣醫療待遇的現象。要利用好次均醫療費用、政策范圍內報銷比例、收支結余率、自費比例等監控指標。如果監控指標明顯高于全市平均水平，應列入監控重點。在實行按床日付費方式的同時，但也可能出現過度醫療現象。利用住院天數、住院次均醫療費用、床日費用等監控指標進行監測，定期開展專項檢查，并將結果向衛生行政部門甚至通過新聞媒體向全社會公布，以提高醫保監督效果。

[1]深圳市人民政府.深圳市社會醫療保險辦法（深圳市人民政府令[2013]256號）[Z].2013.

[2]深圳市人民政府.深圳市社會醫療保險辦法（深圳市人民政府令[2008]180號）[Z].2008.

[3]國務院.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發[2015]70號）[Z].2015.

Six Main Achievement Have Been Made by Persistently Promoting Classified Medical Care in Shenzhen

Shen Hualiang1, Yu Huaying2(1Social Insurance Fund Administration Bureau of Shenzhen Municipality, Shenzhen, 518120,2Nanshan Maternity & Child Healthcare Hospital of Shenzhen, Shenzhen, 518000)

As a “pilot study” city to carry out the policy of Reform and Open to outside World, Shenzhen has begun to improve medical insurance system and promote mechanism innovation in 2004. In March 2005, along with the intensive medical insurance reform, a graded diagnosis and treatment system, which is “diagnosed fi rstly in the community, refereed step by step”, has been carried out as a pilot study. Over ten years, this study has never stopped, and signifi cant achievements have been made in the aspects of coved population, level of protection, account balance, cost control, and distribution of medical care and medicine purchasing.

medical insurance, graded diagnosis and treatment, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-47-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.013

2015-9-16

沈華亮，深圳市社會保險基金管理局大鵬分局局長，長期從事醫療保險理論研究和實踐。