醫保與醫療一體化的社區衛生中心
——基于河南省焦作市居民醫保推進分級診療的實踐

丁小胡 龐素清 劉 燕

(焦作市社會醫療保險中心 焦作 454000 )

醫保與醫療一體化的社區衛生中心
——基于河南省焦作市居民醫保推進分級診療的實踐

丁小胡 龐素清 劉 燕

(焦作市社會醫療保險中心 焦作 454000 )

焦作市探索出以社區衛生服務中心為載體的城鎮居民醫保參保登記、保費代收、就醫首診、門診統籌“四位一體”的運行模式，既較好地完成居民醫保的部分經辦管理工作，初步形成分級診療格局，又通過居民醫保政策支持和資金保障，促進了社區衛生服務中心的發展，實現了居民醫保與社區衛生服務中心互利共贏。

居民醫保；社區衛生服務中心

自從2008年建立城鎮居民基本醫保制度以來，焦作市居民參保率和社區就診率一路雙升，社區首診漸成居民就醫習慣，居民醫保與社區醫療服務形成相互促進、共同發展的良好局面。原因何在？

參保居民愿意到基層醫療機構看病，與焦作市醫保與醫療聯動，建立以社區衛生服務中心為載體的城鎮居民醫保參保登記、保費代收、就醫首診、門診統籌“四位一體”的運行模式密切相關。

1 社區衛生服務中心發展現狀

焦作市發展社區衛生服務的原則是“低成本、高標準、廣覆蓋”；路徑是因地制宜，分類指導，鼓勵多元化發展；具體做法是結合轄區內企業醫院較多的現狀，調整現有衛生資源，將企事業單位職工醫院和具有一定規模、信譽良好的基層醫療機構，納入社區衛生服務體系，面向社區居民開展基本公共衛生和基本醫療服務。

目前，5個城區共規劃設置了44所社區衛生服務中心，主城區覆蓋服務人口達100%，平均每2萬人擁有一所社區衛生服務中心，中心城區居民步行10-15分鐘就可到達社區衛生服務中心，形成覆蓋全市各個社區的“15分鐘服務圈”。社區衛生服務從業人員1982人，其中衛生技術人員1653人，后勤管理人員329人，衛生技術人員占社區衛生服務機構總人數的83.4%，大專以上823人，高級專業技術職務3人，形成了一支較為穩定的社區衛生服務隊伍。

2 打造醫療與醫保一體化運行載體

焦作市將社區衛生服務中心納入醫保定點醫療機構，同時利用其與居民聯系廣泛密切的特點和已有的網絡軟件及硬件設備，讓其承擔城鎮居民基本醫保日常宣傳動員、參保登記、保險費代收、信息錄入等具體工作。居民可持相關證件到社區衛生服務中心直接辦理參保登記、繳費。社區衛生服務中心工作人員負責錄入信息后，通過網上申報系統將參保人員的相關資料上傳到醫保經辦機構。經辦機構審核通過后，導入居民醫保數據庫，最后由社區衛生服務中心為參保居民建立健康檔案。

3 醫保的扶持政策

一是出臺地方規章，引導社區首診和雙向轉診。制定了《焦作市城鎮居民基本醫療保險住院管理暫行辦法》，明確提出“參保居民就醫實行社區衛生服務中心首診制”，參保居民先到社區醫療機構就診，可以在社區醫療機構住院治療的直接結算。強調首診制的目的不是限制居民就醫，而是基于為居民提供可及性、快捷性的醫療服務；首診的范圍是小病和慢性病，首診治不了的疾病可以向上級醫院轉診。由于政策具有人性化，充分尊重患者及其家庭的選擇權，贏得了參保居民的理解和支持，有效推進了分級診療的實施。

二是在起付標準和自付比例上向社區衛生服務中心傾斜。居民住院醫療費用醫保基金起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：一級（含社區衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構分別為200元、600元、800元。起付標準以上、最高支付限額以下的部分，醫保基金支付比例為：在一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構）住院，醫?；鹬Ц?5%；二級、三級定點醫療機構住院，醫?；鸱謩e支付75%、70%。

三是通過門診統籌支持社區衛生服務中心發展。明確提出，居民醫保門診統籌實行定點管理，由參保居民所在社區衛生服務中心負責提供基本門診服務；結算方式實行按人頭總額預付制，每年初一次性撥付，每月底依據服務協議及考核辦法審核結算。經過幾年的實踐，居民醫保門診統籌的籌資標準、報銷比例、最高限額進行了多次調整（見表1），由于逐年提高保障水平，為社區衛生服務中心的發展提供了資金保障。2013年，將國產麻腮風、乙肝、水痘、流感等四種疫苗列入城鎮居民基本醫保門診統籌支付范圍。門診統籌的實施，充分發揮了社區衛生服務中心的“守門人”作用，有效降低了居民醫療成本。

表1 焦作市居民醫保門診統籌待遇標準

4 主要成效

4.1 參保人數穩步增加

自2008年城鎮居民基本醫保制度建立以來，便民、惠民政策陸續出臺，并充分利用“四位一體”社區衛生服務中心平臺開展政策宣傳、參保擴面等工作，既解決了醫保經辦機構經辦能力不足，居民醫保建立初期擴面難度較大的問題，同時又使居民醫保政策家喻戶曉，居民醫保擴面得以順利推進，實現了“參保不出社區、就醫即時結算”的人性化服務目標。2008年至2014年，5城區參保人數由18.01萬人增加到28.8萬人，凈增加10.79萬人，增長幅度達59%（見表2），較好地完成了城鎮居民醫保參保擴面任務。

4.2 參保病人合理分流

2010-2014年，在一級醫療機構（含社區衛生服務機構）住院的居民參保患者逐年增加，由2010年的4017人次增加到2014年的10367人次，占各級別醫療機構住院總人次的比例由29.3%提高到36.5%，一級醫療機構住院病人呈上升趨勢（見表3）。數據驗證分級診療效果顯現，有效緩解了“看病難”問題。

4.3 醫療費用得到合理控制

“小病在社區，大病進醫院”格局的初步形成，有效降低了醫療費用。2010-2014年，居民醫保次均住院費用分別為5290元、4972元、5030元、5492元、5493元，增長率分別為-0.6%、1.2%、9.2%，2014年實現零增長（見表4、表5）。隨著居民醫保統籌報銷比例的逐步提高，居民醫療費用支出減少，有效緩解了“看病貴”問題。

表2 2008-2014年焦作市5城區居民醫保參保情況

表3 2010-2014年焦作市各級別醫療機構住院人次分布情況

表4 2010-2014年焦作市居民醫保住院次均費用

表5 2010-2014年焦作市居民醫保住院次均統籌費用

5 下一步思路

5.1 強化社區衛生服務能力建設

社區衛生服務中心亟待完善各項規章制度，將“全科醫生”契約服務與居民醫保有效結合起來，實現“全過程、面對面、全方位”的一體化醫療保險服務，提高社區衛生服務資源利用率，最終達到“功能完善、制度健全、服務提升、惠及群眾”的社區醫療與醫保服務一體化。

5.2 統一醫保對社區衛生服務項目的支付范圍

目前，部分城市已將家庭病床納入基本醫保報銷范圍，為處于康復期的患者由醫院向社區衛生服務中心轉診治療提供了條件。在推進分級診療改革中，要明確基本醫?？芍Ц兜纳鐓^衛生服務項目范圍。既要有全國統一的原則性規定，也要給予統籌地區一定的調整空間，以適應當地的基層衛生服務機構實際和疾病譜的地方特點。

5.3 引入健康管理理念

部分社區衛生服務中心結合自身特色，加強中醫科建設，制定了中醫藥特色保健方案，在社區居民中開展中醫學養生、中醫藥預防、中醫院康復保健等工作，運用于社區常見病、多發病、慢性病和手足口病等部分傳染病的防治?；踞t療保險應逐步引入“健康管理+健康保障”的概念，與社區衛生服務中心的預防保健和健康教育有效結合起來，使健康維護、預防保健與基本醫療保險形成互補，協調發展。

[1]陳新中,張毅.從鎮江社區醫保政策看社區衛生服務的改革方向[J].衛生經濟研究,2009(3):39-44.

The Community Health Care Centers under the Integration of Health Insurance and Health Care

Ding Xiaohu, Pang Suqing, Liu Yan (Jiaozuo Social Medical Insurance Center, Jiaozuo, 454000)

In Jiaozuo, it has explored a model of community health service centres as a “four in one carrier” to conduct insurance participants registration, insurance premium collection, initial diagnosis and outpatient overall planning. As a result, it has well completed part of the task in the management of the residents medical insurance, initially established a structure of classified health care system. Meanwhile, supported by resident medical insurance policy and guaranteed by insurance funds, it has promoted the development of the community health service centers, realized a win-win development result for the residents medical insurance and community health service center.

residents medical insurance, community health service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.012

2015-9-9

丁小胡，焦作市社會醫療保險中心主任，主要負責焦作市基本醫療保險、工傷保險、生育保險管理工作。