不改革醫療管理體制便無分級診療
——本刊“分級診療與公立醫院改革論壇”觀點綜述

文/海 韻

不改革醫療管理體制便無分級診療
——本刊“分級診療與公立醫院改革論壇”觀點綜述

文/海 韻

要形成分級診療狀態，需要厘清概念，找準問題，選準路徑，在改革不合時宜的醫療管理體制上精準發力。

什么是分級診療

直到現在，人們對什么是分級診療仍有不同的理解，亟待厘清界限，弄明白是什么。

分級診療是一項制度嗎？一種觀點認為，分級診療是一項單獨的制度。既然是制度，就應該有強制性的措施，要明確規定三級醫院不接待普通門診服務，患者不能直接到三級醫院就醫，有錢也不能去，去了也不予接待，沒有制度化的硬性規定，難以形成分級診療格局。一種觀點認為，分級診療不是一項單獨的制度，是良好醫療制度運行的結果，是醫療服務體系的一種良性狀態。分級診療是醫療服務功能的延續，是患者接受的醫療服務在內涵上的銜接，而不是醫療機構地理空間上的分級，也不是患者就診在空間上的簡單轉移。

分級診療是由下往上轉嗎？一種觀點認為，分級診療是由基層醫療機構向二級、三級醫院轉，即由下往上逐級轉診，三級衛生網絡就是分級診療網絡。一種觀點認為，分級診療不是由下往上轉，而是由全科向專科轉，是不同類別醫療服務之間的合作與銜接。三級衛生網絡、在什么地方就醫都不是分級診療。

分級診療是就醫診療秩序嗎？一種觀點認為，分級診療是一種良好的就醫診療秩序。我們常說的無序就醫，就是因為醫院接診不分級，患者就醫不分級，久而久之產生了無序就醫。一種觀點認為，分級診療不是就醫秩序，是患者的一種就醫路徑，患者與醫生有著穩定的關系，包括比較固定的“第一接觸人”。醫生不僅是費用的守門人，更重要的是健康守門人；醫生、患者、付費方具有激勵一致性，醫生收入依賴于患者健康，即患者越健康，醫生收入越高，醫保資金使用效率越高。

分級診療是“小病進社區”嗎？一種觀點認為，“小病進社區”能方便患者就醫，減少支出，是緩解“看病難、看病貴”的良方。一種觀點認為，“小病進社區”是一種對生命極不負責任的態度，在沒有就診之前，誰知道是大病小病？表面看是小病、實際上是要命的病，這種現象還少嗎？表面看無病、突然死掉了，這種現象鮮見嗎？大病小病誰來區分，患者本人能區分嗎？還不是要由醫生來區分，而社區醫生往往難以區分，通常要去三級醫院找大醫生來區分。因此，“小病進社區”聽起來有道理，實際上行不通。可以分急慢，不可以分大小。

分級診療為何走向反面

至少從新醫改以來，我們一直在推進分級診療，可結果卻事與愿違。大型公立醫院門庭若市、基層醫療機構門可羅雀的局面一直未能改觀。其中有幾個問題很值得反思。

基層就診量為何每況愈下?

政府、社會、醫院、群眾對分級診療異口同聲叫好。可實施起來卻步履維艱。不要光說老百姓不去基層就醫，誰都不愿去，導致基層醫療機構的就診量每況愈下。

數據證實：2005-2013年，全國基層醫療衛生機構的診療人次占總醫療人次的比例，從63.3%下降到59.1%，下降4.2個百分點；醫院的診療人次占比則從33.8%增長到37.5%，上升3.7個百分點。2013年全國的診療總人次70億，下降或上升1個百分點標志著減少或增加7000萬人次。

強基層為何異化為強“上層”？

分級診療必須強基層。新醫改方針的一項重要內容就是強基層。可六七年過去了，基層進步一小點，三級醫院出現擴張潮，強基層異化為強“上層”（三級醫院），甚至創造出一個世界紀錄——中國誕生了一家“全球最大醫院”。

數據和例證：2010-2013年的統計顯示，標志著三級醫院快速發展的6項指標全面上升：床位數由31%增長到36%，醫師數由33%上升到39%，財政補助收入由43%上升到50%，醫療業務收入由52%上升到58%，診療人次由37%上升到45%，入院人數由33%上升到39%。據《人民日報》2015年6月4日第13版報道，鄭州大學第一附屬醫院被媒體稱為全球最大的公立三級醫院，根據規劃，到2016年床位數將達到8000張，名副其實的超級醫院。

醫生多點執業為何叫好不叫座？

醫生多點執業實際上是鼓勵大型公立醫院的醫生到基層或民營醫院坐診。早在2009年衛生主管部門就部署試點，2011年全面推開，并由副主任醫師擴大到中級職稱，可響應者寥寥無幾。

數據和例證：目前缺乏全國性的統計數據，是否因為多點執業的人數太少，公布出來太寒酸？但部分地區的數據在一定程度上也能說明問題：浙江省推行醫生多點執業2年，僅有200人提出申請，其中西醫僅占一成；云南推行幾年，申請多點執業的醫師只占執業醫師總人數的5.32%；江蘇省推行一年，僅有230人申請多點執業；廣東省佛山市1.5萬名執業醫師，登記多點執業的為630人，占醫師總量的4.2%，從2009-2014年底，廣東辦理多點執業注冊的醫師為7421人次。對此，省衛計委巡視員廖新波表示，叫好不叫座。

差異化的醫保支付政策為何作用甚微？

近年來，為推動社區首診、雙向轉診，分級診療，各地普遍實行了差異化的醫保支付政策，有些地區對社區醫療衛生機構的支付比例達到92%，而三級醫院只有60%左右。然而，其引導作用微乎其微，參保人員依然涌向三級醫院。

數據證實：2013年醫保住院人次總計6284萬，其中三級、二級和一級及以下醫療機構的住院人次構成比分別為49%、36%和15%，三級醫院占比接近一半，高于全國三級醫院同期入院人次39%的占比10個百分點，并且其增長率連續兩年高于二級以下醫療機構。這就意味著占醫保定點醫療機構80%以上的基層定點醫療機構，僅承擔了15%的住院人次，85%的住院人次都進了三級和二級醫院，這與世界衛生組織提出的“80%的健康問題解決在基層”的目標恰恰相反。2014年職工醫保統計數據顯示，在三級、二級、一級醫療機構的住院人次分別為50%、35%、15%，三級醫院明顯高于二級以下醫療機構；普通門診人次分別為30%、25%、45%，三級醫院的普通門診人次明顯高于多數國家。

怎樣營造分級診療狀態

推進分級診療，有必要弄清制約分級診療的“瓶頸”在哪里。對此，社會上的說法頗多，專家在研討中對幾個問題作了解讀。

是大醫院不給力嗎？有的認為，大醫院為了多創收，不肯放棄普通門診，通過擴張和提升醫療服務能力、預約掛號等，與基層爭資源。專家觀點：醫院創收錯在哪里？誰說過讓三級醫院放棄普通門診？“控制三級公立醫院規模”倒是有人說過，但誰去落實過？大型公立醫院擴張是事實，但不是醫院的錯。把分級診療難度大說成大醫院不給力，未免牽強。

是醫生不想多點執業嗎？有的認為，國家允許多點執業，但報名者少，走穴者多；允許由“單位人”變成“社會人”，做自由執業者，但更加鮮見，觀念太陳舊了。專家觀點：大型公立醫院工作環境、科研環境、設施設備等條件，在當地均為最好的。追求優越的發展環境、穩定的“體制內”待遇是人之常情、事之常理，難道匪夷所思嗎？醫生多點執業或自由執業，需要有個職稱“頭銜”。然而，評職稱的條件之一，是醫院醫務人員的比例，基層醫務人員數量少，醫術達到高級職稱水平也只能評個資格，受比例限制不能被聘用，享受不到高級職稱的待遇，沒有獲得感。更嚴重的是，大醫院的醫生評職稱有一套保障體系，有人事部門操辦，基層社區無人事部門，誰去操辦，誰給評，至今無說法。這只是“體制僵化病”的一種表現，還有許多“瓶頸”沒有打通，如多點執業醫師薪酬如何計算，引發醫療糾紛，責任由誰承擔，等等。所以，醫生對多點執業態度謹慎或曖昧，根源不在醫生，還是體制的制約。

醫保支付政策還能再傾斜嗎？

有的認為，凡是到大醫院首診的，醫保報銷比例還應降低。專家觀點：這與基本醫療保險的基本理念和基本原則相悖。醫療保險講求購買服務的性價比、基金績效，即購買物有所值的優質醫藥服務，誰的質量好且價格合理就買誰的。建立醫療保險制度的目的是保健康，而不是為了保分級診療。醫保與分級診療不是互動關系、因果關系，二者之間沒有直接關系。過去幾年的實踐表明，拉大基層與大醫院的支付比例，花了冤枉錢，還使社會對基本醫保的功能產生懷疑，引出了一個大病保險的怪胎。

是患者不愿意到基層就醫嗎？有的認為，基層報銷多，就醫的人又少，甚至不用排隊，可就是很少有人去，因此需要從制度上加以限制，從經濟上加以引導。專家觀點：在每一個正常人的心目中，是命重要還是錢重要？只有癡呆者才會做出相反的選擇。患者和他們的親人不辭辛苦、不惜花錢，投奔大城市的大醫院、找名醫，實際上是尋求基層、農村、邊遠地區一直缺乏的優質醫療資源，是跟著優質醫療服務走，而不是跟著報銷比例走。他們不抱怨資源的城鄉、上下失衡就不錯了。實行收支兩條線和基藥制度后，使本已冷冷清清的基層醫療機構雪上加霜，除非傻瓜，誰會選擇缺醫少藥的基層呢？

既然分級診療的難點不是醫院、患者、醫生和醫保，那么，究竟難在哪里？全科醫生少、基層不強等都是重要原因。但問題的癥結在于僵化的醫療管理體制，包括醫療機構的公立與私立比例、醫院的行政級別與編制、人事制度及專業技術職務晉升、薪酬制度等。只有改革現行的醫療管理體制，才會有分級診療。

首先，醫院去行政化，實行市場化。分級診療之所以成為一個問題，是行政化的服務供給安排與市場化的需求結構之間的矛盾所致。要形成分級診療，前提是要有一個醫師資源合理分級配置的狀態，而形成這一狀態的制度基礎是良好的醫師管理制度和醫療機構開業制度，即建立以醫師自由執業為核心的醫師執業制度、建立開放競爭的以社會辦非營利性醫療機構為主體的醫療服務體系。在政府壟斷的公立醫療體系和醫師“單位人”體制下，分級診療不可能實現。分級診療必須推進公立醫院改革，公立醫院改革必然要求政府轉變職能，實行管辦分開，由辦醫轉變為監管。所以，分級診療歸根到底是政府要改革。

其次，醫生去“單位人”，成為自由人。在不少國家，很多醫院沒有固定的醫生，更無“編制”之說。醫生相當于個體戶，不是“單位人”，而是“社會人”，是依靠醫術生存的。而醫院則相當于一個批發市場，提供場地和設施，包括醫療設備、手術器械等一攬子基本的公共服務。從境外醫師自由執業的演變與發展趨勢看，醫師單人自雇自營越來越少，而多名醫師聯合執業越來越多。這種執業模式與管理式照護、醫療科技的發展以及消費者意愿上升相適應。我國正處在全面深化改革和改革與開放相互促進的新階段，應該借鑒國外的成功經驗，通過深化醫改使醫生由“單位人”變為“社會人”，即成為自由執業者。就跟律師一樣。過去中國沒有自由執業律師，找律師很難，現在律師事務所到處都是，律師打廣告求聘，一個案子辯護完了，再去找另一個案子。看病問題同樣如此，醫生自由執業了，患者找醫生才會方便。

形成分級診療狀態是一篇大文章，需要一個過程。政府、醫院、醫生、醫保、患者和輿論等多種因素要共同發揮作用，但決定因素莫過于改革醫療管理體制，公立醫院去行政化，醫生由“單位人”變為“社會人”。否則，便無分級診療可言。