東莞分級診療注重保基本強基層

張亞林 潘康濤 劉鍵斌 梁倩君

（東莞市社會保障局 東莞 523007）

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張亞林 潘康濤 劉鍵斌 梁倩君

（東莞市社會保障局 東莞 523007）

東莞市在構建分級診療制度中，以“?；尽娀鶎印睘槟繕?，重點完善分級診療服務體系，提升社區綜合服務能力，實現醫療衛生與醫療保障事業的可持續協同發展。

分級診療；門診統籌；社區衛生服務；基層首診

從2008年起，東莞市建立醫療保險門診統籌制度，社會保險部門以此為基礎，積極參與分級診療制度建設，發揮社保待遇支付政策、付費制度等在共建分級診療、實現“?；尽娀鶎印敝械母軛U作用。

1 基層機構及門診統籌概況

2008年，東莞市正式建立覆蓋機關和企事業單位職工、城鎮居民和農村居民的城鄉一體化基本醫保制度。同時，作為市政府為群眾辦的“十件實事”之一，建立社區衛生服務體系與社區門診統籌制度，于當年10月設立了326個“政府辦、政府管”的社區衛生服務中心（站），實行收支兩條線、定編定崗不定人的人員管理以及基本藥物零差率的價格體系，開展“六位一體”的公共衛生服務。

門診統籌參保范圍包括全市職工及城鄉居民。截至2015年6月，門診統籌參保人員580萬人。繳費費率為1%，以上年度全市職工月平均工資為基數，按月繳納。參保人員在選定的門診就醫點發生的基本醫療費，按70%核付待遇，不設起付線和封頂線。病情需要的，可轉往上級醫療機構，報銷比例相應下調20%或35%。

2 主要做法

2.1 完善分級診療服務體系

明確性質。東莞社區衛生服務機構實行“政府辦、政府管”的管理模式，是財政全額撥款的公益性一類事業單位，隸屬于政府，衛生部門進行行業監管和業務指導；實行“預算管理、專賬核算、專款專用”的收支兩條線財務管理制度，由財政部門牽頭組織實施，經費列入財政預算管理，業務收入全額上繳財政專戶。

科學規劃。在機構的規劃布點方面，將社區衛生服務納入區域衛生規劃和社會發展總體規劃，建設服務網絡，實現社區衛生服務城鄉一體化管理、中心與站一體化管理，機構的規劃設置主要考慮參保人分布，通過整合優化現有衛生資源，新建一批、收編一批、轉型一批，構建基層衛生網絡。

運行保障。引入醫保門診統籌，實施社區首診、逐級轉診。面向全市群眾開展基本醫療、疾病預防、婦幼保健、慢性病管理、健康教育和中醫中藥等“六位一體”的國家基本公共衛生服務。

人才保障。按照“定編、定崗、不定人”的原則，人社部門牽頭制定科學的人事管理機制，合理設定崗位、編制，但人員不入編，實行績效考核和雙向選擇，保持機構活力。

2008年，市政府共安排預算資金5.8億元用于社區衛生服務機構建設，以后每年財政投入運行經費約在2億元-3億元。通過全市多個部門的協同努力，搭建了一個密實的基層衛生網絡。

2.2 夯實?；镜幕A

東莞社區門診統籌制度的核心是社區首診、逐級轉診，并以此為基礎建立具有東莞特色的家庭醫生制度。門診統籌社區首診制，堅持人性化，所有參保人員按照工作或生活居住地，以就近原則，選定一家社區衛生服務機構作為其首診就醫點。允許在工作地和居住地各選擇一家社區衛生服務機構作為門診首診就醫點，這一做法既考慮了參保人兩點就醫的需要，又堅持了社區門診首診制度。

為滿足參保人員慢病用藥需求，對基本藥物的應用作了因地制宜的調整：在堅持基本醫療原則基礎上，增補治療高血壓、糖尿病等慢性病的社區門診用藥，將其納入社區門診統籌用藥范圍，進一步滿足參保人員社區門診用藥需求。經過多次增補，目前東莞納入社區門診用藥范圍的基本藥物達1483種，能較好地滿足參保人員的社區門診用藥需要。

2014年社區門診統籌就診人次1819萬，其中首診就醫點就診人次1325萬，就診率3.1次/人·年，參保人員逐漸接受了家門口的就醫模式；參保人次均醫療費用分別為社區衛生服務機構62元，一級醫院214元，二級醫院227元，三級醫院365元。社區衛生服務機構門診統籌實際支付比例達到65%。

2.3 醫保支付助力強基層

社保部門與社區衛生服務機構實行按人頭付費方式，服務包涵蓋了社區門診費用以及轉診門診費用兩部分，“節約激勵、超支不補”。社保與財政共同制定付費辦法和激勵規則，社區衛生服務機構在保證參保人合理基本醫療的基礎上，按人頭付費總額有結余時，可從中得到部分償付金額，用于社區衛生服務人員待遇提升和新增醫療設備等。針對轉至上級醫院的費用難以控制的問題，2014年起對醫院接收門診轉診費用也實行總額控制，超支不補。

激勵性按人頭付費方式，除有效降低基金運行風險外，對提高社區衛生服務能力起到直接推動作用。一是激發了機構的控費積極性，不僅嚴格控制本身費用增長，還積極參與對轉診至醫院的費用控制；二是在此機制下，社區衛生服務機構更注重疾病的預防，主動開展慢性病管理、預防保健、健康宣教等公共服務，建立穩定和諧的醫患關系；三是利用社保的節約激勵機制，促進對機構設施設備的完善，對工作人員進行激勵，強化人員隊伍建設。

經過多年努力，醫?；鹳Y源在各級醫療機構的配置，正朝著“強基層”的方向轉變，醫保付費方式正對分級診療制度的構建產生積極的影響，醫?；鹪诨鶎俞t療機構與三級醫院的支付金額占比，2007年是32∶68，三級醫院獲得的醫保支付份額占大頭；從2008年推進社區衛生服務體系和社保門診統籌兩項制度以來，發生了明顯變化，2009年調整為39∶61，基層醫療機構提升7個百分點；2014年實現根本性變化，基層與三級醫院之比為59∶41，標志著大部分資源留在了基層。

通過社保在門診統籌待遇支付政策、付費制度方面的支持，社區衛生服務機構服務能力得到提升。全市社區衛生服務機構從啟動初期的326個，增加至超過400個；醫護人員總數從2008年啟動初期的3600多人增加至2014年底的接近6000人，其中全科醫生和護士總數從2008年的近1900人增加至2014年底的3400多人，全科醫生團隊增至2014年的350多支；參保人員年就診人次由2009年的686萬人次，增至2014年的1819萬人次，年增長率達21.5%；其中首診就醫點的結算人次從2009年的542萬，增至2014年的1325萬；就診率從啟動初期的1.4次/人·年，提高到2014年的3.1次/人·年；機構配備的檢查診療服務設施不斷完善，門診服務量大幅增長，參保人對社區衛生服務的接受程度不斷提高。

2.4 培育新型就醫觀念，鞏固強基層成果

建立分級診療制度，培育新的就醫觀念、形成逐級就醫習慣不可或缺。東莞抓住群眾關心的重點，耐心細致地宣傳、解釋、解決問題，積極主動、正面地培育新型就醫觀念。一是堅持“主動積極、正面及時”的原則，采取多種形式進行宣傳，通過本地媒體節目與群眾直接交流，局領導帶隊深入企業和村居委會進行政策宣講，邀請參保人員代表和專家學者參加局務辦公會議并向媒體公開會議情況等。二是由點及面、重點突破，與提出意見和建議的人大代表、政協委員主動溝通、當面交流，努力爭取其理解支持，并通過他們向群眾進行正面宣傳，擴大影響；三是通過社區醫生的慢病隨訪、上門服務、健康宣教等服務，逐步提高群眾對社區的信任感、建立穩定和諧的醫患關系；四是以客觀實際的態度，對待群眾所提意見，如社區首診實施初期規定只能選擇一個就醫點，不能滿足部分工作地與居住地在不同社區的參保人的就醫需求，通過邀請群眾代表、政協委員、人大代表和專家進行共同商議，最終提出可行的改進辦法。

2014年參保人員在各級醫療機構門診統籌結算人次占比，分別為社區衛生服務機構72.8%，一級醫院9.9%，二級醫院8.6%，三級醫院8.6%。從門診統籌結算人次、人均就診次數、在各級醫療機構中的占比等數據看，大多數參保人員逐漸接受并形成了門診就醫先到家門口的社區衛生服務機構的習慣，與社區衛生服務機構和醫生建立了穩定、可信賴的關系，在提升社區衛生服務機構服務能力、保障參保人員基本醫療之間建立了良性互動的關系。同時，社區衛生服務機構普遍提供基本醫療服務，可以提高醫?；鹳Y源的使用效率，使更多參保人獲得門診基本醫療服務。

3 下一步發展方向

東莞以分級診療制度為基礎，多部門共同努力，在社區衛生服務體系建設和實行社區門診統籌方面取得了一定成績。下一步，一是要通過創新基層服務方式、提高服務能力吸引群眾進社區，真正做到用服務留人，進一步完善分級診療制度政策。二是繼續強化部門合作，與衛計、財政、人力資源等部門攜手加強社區衛生服務隊伍建設，促進適合東莞實際的分級診療技術標準的建立，明確各級醫療機構的分工，優化分級診療體系，實現規范有序的分級診療，構建以社區為龍頭的多功能服務體系。三是構建“社區、醫院、社保、衛生”一體的綜合服務信息平臺，利用“互聯網+”，探索開通“社區轉診直通車”，通過社區就診與醫院轉診聯網，實現社區衛生服務機構與上級醫療機構間預約轉診，可研究通過專家團隊支援社區服務、遠程會診等手段實現醫院醫學信息下傳。四是轉變服務模式，逐步推行全科醫生（團隊）與城鄉居民建立穩定的契約服務關系，深化以病人為中心的服務理念，大力推進社區預約掛號、檢查互認、優質護理、預約診療、便民門診等措施，優化就診環境和流程，推進惠民、便民服務。

分級診療制度的建立和完善，政策與服務缺一不可。我們要把握建立分級診療制度的機遇，做實“?；?、強基層”，推動醫改的深入，實現醫療衛生與醫療保障事業的可持續協同發展。

[1]國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發[2015]70號）.2015.

[2] 國務院辦公廳.關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見（國辦發[2015]38號）.2015

（本欄目責任編輯：皮 實）

The Hierarchical Medical Care System of Dongguan Achieving the Goal of Securing Basic Need, Reinforcing Primary Service

Zhang Yalin, Pan Kangtao, Liu Jianbin, Liang Qianjun (Dongguan Social Security Department, Dongguan, 523007)

hierarchical medical system, outpatient service overall planning, primary health care services, initial diagnosis in primary health care institute

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.014

2015-9-23

張亞林，現任東莞市社會保障局副局長，廣東省醫療保險研究會副會長，主要研究方向：醫療保險、社會醫學及公共衛生管理。

【Abstrat】In the construction of hierarchical medical care system, the Dongguan government has taken“securing basic need, reinforcing primary service” as the target, and improving the hierarchical medical care system as focus, to improve the community's comprehensive service capabilities, and to achieve a sustainable codevelopment of medical care and medical security.