美國醫療保險制度考察報告

袁 偉

（廣東省人力資源和社會保障廳 廣州 510030）

美國醫療保險制度考察報告

袁 偉

（廣東省人力資源和社會保障廳 廣州 510030）

目前，世界上醫療保險模式大體可以分為四類：國家（政府）醫療保險（以英國、瑞典、西班牙等福利國家及英聯邦國家為代表）、社會醫療保險（國際主流模式，以德國、法國、日本、韓國、俄羅斯、中國等為代表）和商業醫療保險（以美國為代表），以及建立在儲蓄制基礎上的新加坡中央公積金等。本文著重分析美國醫療保險制度實踐與改革，并提出啟示與借鑒。

美國；醫療保險；實踐與改革

2014年秋季，筆者有幸參加廣東省公務員公共管理美國喬治城大學高級研修班，喬治城大學麥考爾特公共政策學院Barbara Schone教授介紹了美國的健康保健情況。隨后，筆者利用在美學習的便利，多方了解其醫療保險制度發展歷程，并對國際醫療保障制度進行了比較研究，結合工作實踐，提出啟示與借鑒。

1 基本情況

美國實行公共醫療保險與商業醫療保險相結合的制度，其中，商業醫療保險是主體。

1.1 公共醫療保險制度

公共醫療保險制度依據1965年《社會保障法修正案》建立，1966年實施，所需資金絕大部分來源于聯邦及州政府的稅收，由美國衛生與人類服務部下設機構“聯邦醫療照顧計劃與醫療援助計劃服務中心”（The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）直接管理。主要包括：

1.1.1 醫療照顧計劃（Medicare）

醫療照顧計劃針對65歲以上的老年人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人以及晚期腎病患者。包括以下四部分：

①住院保險（A部分）：為病人住院、專業護理、家庭保健服務以及晚期病人收容所護理等項目提供保障。允許參保人每年享受90天的住院治療和100天的院外服務，大多數人不需要為此繳納費用，但個別情況下需要按照規定自付一定的費用。

②流動護理（B部分）：主要是住院保險沒有覆蓋到的項目，以門診為基礎，主要包括門診的醫生和護理服務、物理療法、疫苗接種、輸血、腎透析、救護車、器官移植、化療以及特定人群的部分耐用醫療設備等項目。由個人選擇投保，絕大部分老年人參加了該項目。75%的資金來自于聯邦政府的一般性財政收入，25%左右來自于每位參加者每月繳納的保險費。

③委托照管護理（C部分）：該項目為受益人提供接受私人健康保險計劃的機會。個人需要向商業保險機構支付一定費用，并且每次看病時也要繳納一定費用。商業保險機構可以給予投保者額外的福利補助，即前面A和B兩部分不包括的項目，如處方藥、牙科保健、視力保健或健身俱樂部會員資格等。

④處方藥物覆蓋（D部分）：該項目由2003年的醫療保險現代化法案通過，自2006年1月1日起執行，是美國政府為參加前述A、B部分的受益人進行處方藥補貼的社會保障措施。該計劃類型較多，繳費標準變化也較大，由參保者自行決定是否加入，由商業保險機構運營管理，CMS中心對發生的費用在限定標準內予以報銷。

據2010年統計數據顯示，醫療照顧計劃為4800萬美國人提供了健康保險，其中65歲及以上老人約有4000萬，其余800萬為殘疾人。

1.1.2 醫療援助計劃（Medicaid）

醫療援助計劃是針對低收入家庭和人士的醫療健康保障項目，服務對象是低收入的父母、老人、兒童及殘障人士。該項目由聯邦政府和各州政府共同資助，聯邦政府提供一部分項目經費（很大程度上帶有財政轉移支付的功能），具體運作由各州負責，CMS中心對各州的執行情況進行監督。各州政府根據本州居民收入水平確定獲得醫療援助的資格、標準及保險覆蓋范圍。關于參保人資格，各州間的規定差別很大，除了屬于低收入群體外，還必須滿足一定的條件要求，比如年齡、妊娠狀況、殘障、失明、收入和財產、是否是美國公民或合法移民等。在具體運營方式上，有些州將醫療援助交由商業保險機構辦理，有些則直接向提供服務的醫院或醫生支付補貼，但不直接補貼個人，有些州還規定參保者在享受醫療服務時要支付一定的費用。

據2012財年數據顯示，大約有近4900萬低收入者享受醫療援助計劃，受益人中兒童、成人、盲人/殘疾人士、老年人分別占49%、25%、17%、9%（盲人/殘疾人士、老年人是醫療照顧計劃及醫療援助計劃的雙重受益者）。

1.1.3 兒童健康保險計劃（CHIP）

兒童健康保險計劃（Children's Health Insurance Program，CHIP），由《1997年平衡預算法》確定，以聯邦政府提供項目配套資金的形式，向各州中低收入家庭的兒童提供健康保險。這類家庭的收入沒有低到享受醫療援助（Medicaid）的條件，但又沒有高到買得起商業醫療保險的水平。聯邦政府通過CMS中心支付約70%的費用，各州政府出資約30%。對象是那些家庭收入在聯邦貧困線兩倍以下、沒有參加其他私人保險的兒童。

為了使更多的包括合法移民兒童在內的中低收入家庭兒童享受到政府提供的醫療保險，2009年2月，奧巴馬總統簽署《2009年兒童健康保險再授權法案》，進一步擴大了貧困兒童醫療保險范圍，約有400多萬兒童從中受益。

1.1.4 軍人醫療計劃、印第安人健康計劃

軍人醫療計劃是由聯邦政府向所有現役軍人、退伍軍人及其家屬提供的特別醫療保障項目，由專門的軍隊醫療網絡系統提供服務。印第安人健康計劃是對少數民族實行免費醫療，享受對象為印第安人和阿拉斯加少數民族，約有100多萬人，全美有50所專門醫院為少數民族提供醫療服務。

1.2 商業醫療保險制度

商業醫療保險由商業保險公司承辦，以營利為目的，覆蓋面遠遠大于政府提供的公共醫療保險計劃，目前八成以上美國人購買了各種各樣的私人商業醫療保險產品。商業醫療保險公司主要分為兩類：

一類是不以營利為目的的健康保險公司。主要由醫生和醫院聯合會發起成立（代表者有藍盾、藍十字公司等），為投保者提供門診和住院醫療服務，在稅收方面享受優惠待遇。

在商業醫療保險體系下，投保人和醫療機構均在保險公司協調下進行醫療活動，即所謂“三管”：管醫療機構、管醫生、管投保人。保險公司分別與醫療機構或私人診所、醫生、投保人簽約。醫生的職責是運用自己的醫術診治疾病；醫療機構則為醫生診治疾病提供優良的場所和設備等；投保人在得到治療后,由保險公司審核醫療費用并進行結算。

1.3 奧巴馬的健保法案（又稱“平價醫療法案”）

2010年3月，奧巴馬“平價醫療法案”獲得通過，被稱為是自1965年以來最為重要、規模最大、最全面的健康政策立法，旨在以最低的成本讓所有美國民眾享受到最好的醫療服務，從而減輕政府和企業壓力，激發經濟活力?！捌絻r醫療法案”的主要組成部分包括：

（1）擴大醫保覆蓋面。預計政府在未來10年內花費8000億美元，將4600萬無醫保人員中的3200萬人納入醫保覆蓋范圍，從而使醫療保障覆蓋率達到95%（目前是85%）。政府為困難群體提供補助，對未按規定購買醫療保險的雇主和個人強制征繳罰款稅。

（2）加強對商業保險的監管力度。規定保險公司必須提供由聯邦政府要求的最低醫療保險組合，不得因投保者有過往病史而拒?；蛱岣弑ＹM，不得對投保人的終身保險賠付金額設置上限。

（3）將財政稅收作為醫改的主要杠桿和籌資渠道。減免中產階級稅收以鼓勵其參保，增加高收入人群的納稅稅率。

（4）改善醫療服務質量。強化對醫療服務成本的控制，鼓勵以服務質量為基礎補償衛生保健提供者，不再使用傳統的按照服務項目和數量的支付方式，減少多余的醫療服務等。

3.海上設障阻滯。建立遠海設障分隊，利用我民船多、海情熟、設障快的優勢，在敵可能航行路線上，設置火障、煙障、油障、漁網、水雷等爆炸物和非爆炸物，采取設障阻擾、疑兵布陣、有效嚇阻等方法，使敵看不清，判不明，迫敵改變航線，滯敵行動速度，誘敵進入我方打擊范圍。

為提高醫療保險覆蓋面，“平價醫療法案”采取的主要措施有八個方面：

①建立健康保險交換體系：自2014年起，州政府必須建立州健康福利交易所和小企業健康選擇項目交易所，即購買保險的市場；對聯邦界定貧困水準介于133%-400%之間，并通過州健康福利交易所參保的人群，政府提供補貼和費用分擔。

②將醫療援助計劃擴大到聯邦界定的貧困水準為133%的人士（最高法院裁定各州可自行選擇擴大該計劃）。

③將依存方的覆蓋面擴大到26歲，即參保人子女可在父母的醫保計劃里保留至其26歲。

④雇傭50名以上全職員工的公司，必須為員工集體購買醫療保險，或者參加公共醫療保險。若其任何一名員工依靠聯邦資助（即從交換體系中）獲得保險，雇主將受到處罰。

⑤對通過健康保險交換體系購買保險的小公司實行稅收抵免。

⑥健康保險交換體系提供四個層面的利益（確保最低水準的利益）。

⑦要求提供的保險計劃滿足某些要求（如能夠付出基本的利益金額、享有充足的供應商網絡等)。

⑧在利益方面沒有壽命限制。

2 面臨的主要問題

2.1 高成本與低覆蓋并存

2011年醫療費用開支占GDP的17.7%，人年均醫療支出8508美元，兩個指標均居世界第一。醫療費用支出是財政最大的支出項目，已成為其經濟穩定發展的掣肘和最大負擔，而與巨額花費極不相稱的是醫療保障的低覆蓋率，成為世界上“唯一沒有全民醫保的發達國家”。據統計，2010年約有4600多萬人沒有任何醫療保險，相當于美人口的七分之一。這也是奧巴馬總統上任伊始就強力推行健保改革的現實背景。

2.2 強推行與反改革相抵

“平價醫療法案”自推行以來，改革進程可以說一波三折。反對者和支持者一直均在40%左右，有時反對者還略多。反對者認為，醫改措施僅僅使目前沒有醫保的群體和窮人受益，而對于高收入人群只會增加他們的稅負，讓其為低收入者買單，隨著大量窮人進入醫療服務市場有可能降低他們原本享有的醫療保障水平。當然，更多的阻力還來自于與醫改利益相關的商業保險公司、醫藥公司及醫生協會等。由此可見，奧巴馬“平價醫療法案”在今后的推動進程中必然阻力重重，任重而道遠。

3 啟示與借鑒

透過美國醫療保障制度的發展以及“平價醫療法案”的改革，通過對國際醫療保障制度的比較研究，筆者認為，以下四個方面的經驗教訓值得我國學習與借鑒。

3.1 加快醫療保險立法進程，健全醫療保險法律體系

建立健全社會保障法律制度是發達國家醫療保障制度發展的重要經驗。美國在社會保障體系創建初期就注重立法，《社會保障法》（1935年）出臺后的80年間，社會保障體系的每一次改革，都是建立在法律的歷次修訂基礎之上。我國《社會保險法》已于2011年實施，但其中關于醫療保險的規定尚不能涵蓋醫療保險管理、監督及其基金運行全過程。為此，應學習借鑒各國立法經驗，盡快健全醫療保險法律法規,細化管理監督規則，同時指導各省（市）制定出臺基本醫療保險地方性法規，全面推動醫療保險制度步入科學、穩定、可持續發展的法制化軌道。

3.2 學習借鑒國際最新研究成果，推進醫療保險付費方式改革

目前，各國都在積極推進付費方式改革，諸如總額預付制、按人頭付費、按病種付費、總額預算下的項目付費、按平均床日付費等等。改革的核心就是以供方醫療費用控制為重點，同時強調需方（參保人）的責任，進而全面系統地控制醫療成本。美國推行管理型醫療保險就取得一定效果，其具體做法是，將傳統的按服務項目收費改為包干給醫療服務供方的定額付費,使醫務人員參與到醫療保險管理中來。同時，推行按病種付費（即疾病分類定額付款）方式，將各類病例分解成若干種疾病診斷類型，根據患者的年齡、性別、手術內容、并發癥、住院時間等制定出各種病例醫療費用標準，以規范醫生的醫療行為，節約醫療費用。我國應盡快組織相關人員開展比較研究，學習借鑒國際最新研究成果和實踐經驗，探索和完善醫療費用控制機制，推進醫療保險總額控制下的付費方式改革。

3.3 關注弱勢群體，統籌發揮醫療救助與醫療保險的保障作用

從嚴格意義上來說，美政府提供的公共醫療保險制度屬于福利性質的社會醫療救助范疇，不屬于完全意義上的社會保險。但是，其實踐表明，公共醫療保險的意義和作用是商業醫療保險或社會保險所不能比擬和替代的。一是將醫療照顧及援助計劃納入國家基本法律（《社會保障法修正案》）的規范之中，明確界定醫療照顧及援助對象，由聯邦和州級財政負擔經費；二是將醫療照顧及援助計劃納入國家基本醫療保險體系之內，由衛生與人類服務部統一管理、監督；三是醫療照顧及援助計劃覆蓋的人員享受醫療待遇的廣泛性和受理程序的便捷性。美國的經驗，對我們探索完善弱勢群體醫療保障機制，促進社會保險與社會福利、社會救助無縫銜接、相輔相成，最大程度地“保住底線、雪中送炭”，消除因病致貧、因病返貧等問題，具有借鑒價值。

3.4 強化政府宏觀調控與監管，確保基金安全運行

在美國醫療保險體系中，聯邦、州政府扮演著監管者、購買者和管理者的角色?！捌絻r醫療法案”進一步強化政府對商業保險公司的監管，建立醫療保險費率監管機制，監控保費上漲，還為雇主參保采取一系列激勵措施，以實現醫保擴面及費用控制。這些管理理念及方式值得借鑒。在引入商業保險過程中，應堅持政府主導、專業運作的原則，創新服務管理與運行模式，強化宏觀調控與監管，切實履行政府作為監管者、購買（服務）者及管理者的職責，確保社會醫療保險基金安全、高效運行。

[1]Barbara Schone.美國的健康保健：成果、成本、資助及獲取機會[D]，2014-9-26.

[2]胡曉義.醫療保險和生育保險[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012,1.

[3]Saltman,R. Busse,R. Figueras,J.張曉譯.社會醫療保險體制國際比較[M].北京:中國勞動社會保障出版社，2009,8.

[4]胡曉義.積極穩妥開展居民大病保險 全面推進基本醫保付費總額控制[N].中國勞動保障報，2012-09-19.

[5]王東進.醫療保險科學發展與基金風險防控[J].中國醫療保險，2009（1）.

（本欄目責任編輯：許飛瓊）

Report of an Investigation on American Medical Insurance System and the Enlightenment

Yuanwei (Human Resources and Social Security Department of Guangdong, Guangzhou,510030)

Currently, the medical insurance model can be roughly classifi ed as four categories, i.e., national (government) medical insurance, such as that of the United Kingdom, Sweden, Spain and Commonwealth nations; social medical insurance, which is the mainstream model, in such counties as Germany, France, Japan, South Korea, Russia and China; commercial medical insurance, for example; the United States of America; and Central Provident Fund of Singapore based on saving mode, etc. In this paper, the author focuses on analyzing the development and reform of medical insurance system in the United States, therefore to provide enlightenment and further reference for related departments.

the United States, medical insurance,practice and reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-68-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.020

2015-06-19

袁偉，廣東省人力資源和社會保障廳社會保險基金監督處處長，主要研究方向：社會保險基金監督、內控管理。