降低城市三級醫(yī)院普通門診比重優(yōu)化醫(yī)療資源配置

劉俊峰 羅昊宇 翟曉輝

（國家衛(wèi)生計生委醫(yī)管中心 北京 100044）

降低城市三級醫(yī)院普通門診比重優(yōu)化醫(yī)療資源配置

劉俊峰 羅昊宇 翟曉輝

（國家衛(wèi)生計生委醫(yī)管中心 北京 100044）

分析我國醫(yī)療機構(gòu)的門診服務現(xiàn)狀和城市三級醫(yī)院普通門診比重居高不下的原因，探討降低城市三級醫(yī)院普通門診比重的可行性及思路。

普通門診；比重；醫(yī)療資源；配置

1 我國醫(yī)療機構(gòu)的門診服務現(xiàn)狀

理想的醫(yī)療服務體系應當呈正三角形分布，一、二、三級醫(yī)院的數(shù)量、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、診療量等都應當逐級遞減，從而盡可能將患者留在基層，實現(xiàn)科學的分工協(xié)作機制。這對于提高醫(yī)療服務的可及性、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置、抑制醫(yī)療費用的過快增長能夠起到很好的促進作用。目前我國的醫(yī)療服務體系結(jié)構(gòu)和承擔的服務卻呈現(xiàn)倒三角形分布，原本應該著力于救治疑難危重癥的三級醫(yī)院在一定程度上分擔了屬于基層醫(yī)療機構(gòu)的常見病、慢性病的診療工作。

統(tǒng)計顯示，截至2014年我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)981433家，總診療人次76.48億，其中僅占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)0.1%的三級醫(yī)院承擔了18.3%的門診工作，服務指標遠超二級醫(yī)院，且增長速度也明顯快于二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)。診療量向大醫(yī)院過度集中的直接后果之一就是醫(yī)療費用的上漲，三級醫(yī)院門診次均費用遠高于二級醫(yī)院，達到基層醫(yī)療機構(gòu)的3—5倍（見表1）。

大量常見病、多發(fā)病患者擠占了城市三級醫(yī)院的門診資源，一方面導致醫(yī)護人員身心俱疲，無法確保醫(yī)院運行處于最佳狀態(tài)，另一方面帶給患者的直接感受就是“看病難、看病貴”，嚴重影響其就醫(yī)體驗。而要從根本上改變這一現(xiàn)狀，就必須通過各相關(guān)部門協(xié)同配合，加強政策引導，逐步建立分級診療制度。降低城市三級醫(yī)院普通門診的比重則是實現(xiàn)城市醫(yī)療資源有效配置的重要手段之一。

2 城市三級醫(yī)院普通門診比重居高不下的原因

習總書記在鎮(zhèn)江考察時強調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生服務直接關(guān)系人民身體健康。大城市的一些大醫(yī)院，始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，人滿為患，要切實解決好這個問題，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。但是，本應以接收下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑難復雜和危急重癥病例為主的三級醫(yī)院，盡管門診患者人數(shù)多，但疑難復雜的比例卻不高，非但沒有起到技術(shù)引領(lǐng)的作用，反而擠占了下級醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展空間。在此基礎(chǔ)上不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間上下聯(lián)動、分工協(xié)作的機制也不順暢，影響了醫(yī)療服務體系整體效率的發(fā)揮。三級醫(yī)院的門診量居高不下，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度不完善是主要的癥結(jié)所在，究其根源，主要有以下幾個方面：

2.1 三級醫(yī)院缺乏降低普通門診比重的驅(qū)動力和積極性。由于政府對醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的不足，補償機制不到位，迫使很多大型公立醫(yī)院通過增加服務量來獲取建設發(fā)展資金，每天的門診收入，是保證其良性運轉(zhuǎn)的重要來源，也是提高醫(yī)務人員整體收入和改善醫(yī)療環(huán)境的重要經(jīng)濟保障。因此，在沒有建立科學有效補償機制的前提下，三級醫(yī)院缺乏降低普通門診比重的積極性。

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)的整體服務能力仍較弱。服務水平低、設備落后，全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，每萬人口全科醫(yī)生僅1.07人，學歷偏低（見表2），從事全科醫(yī)學時間短，接受全科醫(yī)學培訓不足，以及人才隊伍不穩(wěn)定是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師隊伍建設中普遍存在的問題，難以滿足城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)藥物品種不齊全，在慢病的治療上很難買到大醫(yī)院開出的藥物，也是迫使這部分患者前往大醫(yī)院普通門診就診的原因所在。

2.3 患者就醫(yī)首選三級醫(yī)院。

由于三級醫(yī)院擁有權(quán)威的技術(shù)專家團隊、完備的學科建設、成熟的醫(yī)療技術(shù)、規(guī)范的醫(yī)療服務流程和先進的醫(yī)療設備，代表著國家或區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的最高水平。因此，患者在就醫(yī)時往往更多關(guān)注三級醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，而忽略了自身是否真正需要，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)完全有能力診治的常見病，都直奔三級醫(yī)院而去，無形中加重了三級醫(yī)院門診的負擔。

2.4 缺乏有效的醫(yī)保政策引導。

隨著我國醫(yī)保的發(fā)展，其覆蓋面逐漸擴大，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補助標準已達到人均380元，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例也在“十二五”期間達到75%左右，醫(yī)療費用中的自付比例明顯降低有助于緩解患者就醫(yī)負擔。但是，醫(yī)保的報銷比例在不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間沒有拉開檔次，無法發(fā)揮政策的導向性，促使患者理性就醫(yī)，減輕三級醫(yī)院的門診壓力。

表1 我國醫(yī)療機構(gòu)門診診療情況（2014年）

表2 醫(yī)療機構(gòu)學歷構(gòu)成（2013年，%）

3 解決三級醫(yī)院普通門診比重居高不下的思路

從我國目前現(xiàn)實存在的問題出發(fā)，實現(xiàn)城市三級醫(yī)院普通門診比重明顯降低，應著力于保基本、強基層、建機制，做好以下幾個方面工作：

3.1 按照《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，以及《國務院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》和《國務院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》的要求，完善區(qū)域醫(yī)療服務體系規(guī)劃，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的職能定位，為加快推進分級診療制度的完善奠定基礎(chǔ)，實現(xiàn)到2017年，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重明顯降低的目標。

3.2 加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設，強化醫(yī)師的同質(zhì)化培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是加強臨床醫(yī)師隊伍建設的一項重大基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)改和醫(yī)學教育改革的重大舉措，是提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平的治本之策。通過加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，加強對基層醫(yī)務人員的培訓和繼續(xù)教育，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，緩解人民群眾看病難、看病貴，具有重要意義。

3.3 三級醫(yī)院應進一步貫徹“三個轉(zhuǎn)變”，在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細化、信息化管理；在投資方向上，從投資醫(yī)院建設轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務人員薪酬，從而實現(xiàn)提高效率、提高質(zhì)量和提高待遇的“三個提高”。并以醫(yī)療聯(lián)合體的形式鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生下基層，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉和對基層醫(yī)療機構(gòu)的對口幫扶。

3.4 加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，改善其整體環(huán)境和設施，通過構(gòu)建符合基層醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)特點的績效考核辦法與激勵機制，全面提高基層醫(yī)務人員的工作熱情；加快完善轉(zhuǎn)診標準和流程的制定，構(gòu)建流暢的雙向轉(zhuǎn)診通道，并確保基層醫(yī)療機構(gòu)與大型公立醫(yī)院在常用藥品選擇上的同質(zhì)化。

3.5 利用服務價格和醫(yī)保報銷比例的經(jīng)濟杠桿作用，充分借助基層醫(yī)療機構(gòu)在服務價格上的優(yōu)勢，通過與醫(yī)保部門的聯(lián)動適當提高在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例，借此拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的差異，從而有效引導患者根據(jù)自身病情和需求理性就醫(yī)，緩解三級醫(yī)院普通門診的壓力。

盡管在實現(xiàn)城市三級醫(yī)院普通門診比重明顯降低的道路上還存在很多困難，一些地區(qū)在這方面已經(jīng)開始了探索。例如廈門已經(jīng)著手將第一醫(yī)院、中山醫(yī)院和中醫(yī)院的簡易取藥門診和涉及糖尿病、高血壓專科的普通門診逐步下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心；糖尿病、高血壓及中醫(yī)專業(yè)的專家及專科醫(yī)生將定時、定點到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診、帶教、開設簡易門診；同時，在此基礎(chǔ)上拉大大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例差距，并通過糖尿病、高血壓相關(guān)藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務中心零差率銷售和適度的補貼來有效引導患者合理就醫(yī)，以達到推進分級診療、降低城市三級醫(yī)院普通門診比重的目的。其具體成效也將會在今后的一段時間逐漸顯現(xiàn)。這些大膽的嘗試無疑會為我國逐步降低城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重提供寶貴的經(jīng)驗和借鑒。

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生和計劃生育月度統(tǒng)計資料（2015年2月）[Z].2015.

[2]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.2014.

[3]國務院辦公廳.關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知（國辦發(fā)[2015]14號）[Z].2015.

[4]國務院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見（國辦發(fā)[2015]38號）[Z].2015.

[5]國務院辦公廳.關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見（國辦發(fā)[2015]33號）[Z].2015.

Decrease the Proportion of General Outpatient Service in Urban Three Grade Hospitals and Optimize the Configuration of Medical Resources

Liu Junfeng, Luo Haoyu, Zhai Xiaohui (National Center of Medical Service Administration, Beijing, 100044)

The purpsose of this study is to analyze the current situation of outpatient service in medical institutions and the reasons of high general out patient service proportion in urban three grade hospitals, and to explore the feasibility and measures of decrease the proportion of general outpatient service in urban three grade hospitals.

general outpatient service, proportion, medical resource, confi guration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-29-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.007

2015-8-4

劉俊峰，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)管中心副研究員，主要研究方向：醫(yī)療機構(gòu)評價和醫(yī)療質(zhì)量控制。