積極穩妥地推動分級診療

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

積極穩妥地推動分級診療

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，也是提高醫保基金使用績效的有效途徑，有利于醫保事業可持續發展，但實現分級診療將是一個長期的過程。山西的基本思路是從引導形成分級診療格局、完善醫保支付辦法等方面入手積極做好推進工作。

分級診療;基本思路

社會普遍關注的看病難、看病貴問題，與分級診療狀況密切相關。當前還沒有真正形成分級診療的服務模式，既是導致看病難的重要“病根”，也是導致看病貴的重要“病因”。因此，解決分級診療問題意義重大。

1 實現分級診療將是長期的過程

近年來，山西省各級政府在基層醫療機構建設上投入極大，蓋大樓、買設備，增加編制、招聘人員、財政供養，實行藥品零差率銷售并進行補償。通過差別化支付引導參保人員合理就醫，職工醫保住院起付標準為三級醫院800元、一級醫院300元，三級醫院支付比例80%、一級醫院支付比例91%；居民醫保住院起付標準為三級醫院600元、一級醫院150元，三級醫院支付比例65%、一級醫院支付比例80%，但收效甚微。大醫院依然人滿為患，“排隊兩小時、看病三分鐘”，根本原因是醫療資源配置的錯位，群眾對基層醫療機構的醫療水平缺乏信任。作為醫療資源核心的醫生隊伍，在基層數量少、水平低的狀況還沒有根本轉變；管理體制變化不大，醫務人員降低成本、提升服務的機制尚未形成，與老百姓的認可還有距離。

要解決這一問題，形成分級診療服務模式，根本在于縣級及以下醫療機構的醫生數量、質量滿足需求，醫務人員的水平、服務得到患者認可。這就需要大力推進優質醫療資源下沉，一方面采取措施引導三級醫院醫師向基層流動，另一方面大力培訓提高基層醫師的素質；需要控制城市三級綜合醫院急劇擴張，減少對基層醫生和病人的“虹吸效應”；加強宣傳，讓老百姓逐步了解、認可基層醫療機構，并支持分級診療政策。在現行醫院和醫生管理體制、用人機制、薪酬體制下，這些問題很難在短期內徹底解決。破解深層次問題，比如改革辦醫體制，改革醫院和醫生管理體制，優化人力資源配置，真正落實績效工資等，需要積極創造條件，蹄急而步穩，因而實現分級診療任重道遠，不可能一蹴而就，必將是長期的過程。

2 推動分級診療有利于醫保事業可持續發展

建立分級診療制度，就是要在縣級公立醫院與基層醫療機構之間、與市級或省級醫院之間，實現人才、技術和優質服務下沉，配備健康守門人，構建便捷轉診通道，強化醫保政策支持，引導患者分級診療，形成長期穩定的分工協作、優勢互補機制，構建科學合理的醫療服務體系。按照職能，衛生計生部門是這項制度的責任主體和主要建設者。同時要看到，分級診療既是提高醫療資源利用績效的有效途徑，也是提高醫保基金使用績效的有效途徑，還是緩解群眾“看病難、看病貴”的重要措施。

2.1 實現分級診療能緩解醫保基金壓力

山西省全部實現基金統收統支模式的市級統籌，各市全部接入省級異地就醫結算平臺，基本實現持社保卡省內就醫購藥“一卡通”。在廣大參保人員得到便利的同時，就醫向大醫院集中的趨勢有所加劇，基金支付壓力加大，部分市出現統籌基金當期收不抵支。2014年全省城鎮醫保住院醫療費用共119億元，其中三級醫院75億元，占63%。治療同樣的疾病，三級醫院的醫療費用要比二級醫院高出不少，如果有更多的病人在二級及以下醫院完成常見病、小病治療，就能大幅度節約醫療費用、大幅度緩解醫保基金的支付壓力。

2.2 實現分級診療能均衡醫保經辦工作壓力

大量參保患者向省、市級醫院集中，省、市級醫保經辦機構工作量巨大，對外地轉入參保人員的醫療行為和費用支出難以做到全面有效的監管和服務。實現分級診療，則可以發揮省、市、縣各級醫保經辦機構的積極性，更好地監管醫療費用支出，更好地服務參保人員。

2.3 實現分級診療有利于在基層定點醫院實施醫保付費總額控制

目前在縣級醫院推行醫保付費總額控制難度很大，一個重要的問題就是參保患者在縣域外住院多，轉院又存在很大的不確定性，醫保經辦機構難以科學地確定總額控制指標。實現分級診療之后，城鄉居民在縣域內就診率、住院率達到80%以上，參保人員在縣域內就醫形成一定規模，推行總額控制就有了堅實基礎。

3 山西省推進分級診療的基本思路

今年以來，山西省貫徹國務院和省政府的安排部署，總結過去的經驗教訓，借鑒兄弟省市的先進經驗，抓緊研究完善分級診療制度的實施意見。基本思路如下：

一是引導形成分級診療格局。統籌醫療服務資源，大力推進優質醫療資源下沉，全面提高縣域內醫療衛生機構服務能力；充分發揮醫保政策引導作用，拉開縣域內醫療機構和省、市醫療機構的起付線和支付比例差距；以醫療機構有序服務引導患者有序就醫，在不同層級、不同類別醫療機構之間建立起相互聯系的首診、會診、轉診機制，使患者從就診開始，全程得到醫療機構主動提供的、連續的診療服務，逐步形成分級診療的就醫格局。

二是規范分級診療程序。患者原則上選擇居住地或發病時所在地附近的基層醫療機構接受首次診查，對越級首診的患者，接診的醫務人員有責任和義務告知其首診醫療機構、分級診療流程、基本醫保政策以及未經轉診的弊端，同時尊重患者的自由擇醫權。首診醫生根據患者病情確定是否需要轉診。

各級各類醫療機構之間建立雙向轉診協議關系，明確轉診服務機構和工作人員，形成相對穩定、無縫銜接、便捷暢通的雙向轉診渠道。縣級以上醫院為基層轉診患者優先獲得門診、住院、檢查檢驗、專家服務等提供便利條件。市級或省級醫院根據協議關系和實際需要，積極拓展門診號源、專家號源、住院病床，向縣級醫院預約預留服務，實行基層轉診患者“一站式”優先診療服務，轉診患者憑預約轉診單或標注轉診信息的社保卡直接到市級或省級醫院就診及辦理住院手續。縣級以下醫療機構為承接下轉患者做好相應準備工作，提供繼續治療、優質護理、康復指導等服務。

需要轉診的患者，按照醫生建議、患者自愿、雙向轉診的原則，一般遵循基層醫療機構、縣級醫院、市級或省級醫院自下而上或自上而下的順序轉診。參保人員向上轉診，縣域內由基層醫療機構與縣級醫院接洽聯系，或患者憑醫生轉診意見直接就醫；向縣域外轉診，由縣級醫院出具轉診證明或在社保卡上標注轉診信息，轉往市外的在市醫保經辦機構備案。除急、危、重癥患者外，市級以上醫院在接收參保患者住院時，有責任要求患者出具轉診證明或標注轉診記錄的社保卡，之后辦理住院手續。參保人員向下轉診，根據診療手冊或出院證明，由上級醫療機構主治醫生出具轉診建議。對常見病、多發病患者，診斷明確、病情穩定的慢性病患者，康復期患者，都應及時向下轉診。

三是明確分級診療病種范圍。

省衛生計生委制定公布了《山西省常見疾病雙向轉診指南》，由各縣參照《指南》，結合縣域實際情況，制定縣級醫院、基層醫療衛生機構常見疾病分級診療病種目錄，一般一年公布一次。市級以上醫院，結合功能定位和服務能力、診療特色，制定和公布本院疾病診療目錄，逐年減少常見病、多發病復診，減少診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診。

四是完善有利于分級診療的醫保支付辦法。在城鎮醫保制度啟動初期，不少地方曾實行過首診制，需要轉診住院的辦理相關手續后才予報銷費用。由于辦法過于生硬，參保人員意見很大，多數地方難以執行，最后被迫取消。我們吸取以往教訓，調整為經濟引導，提高基層醫療機構支付比例，拉開縣域內醫療機構和省、市醫療機構的起付線和支付比例，向基層就診患者傾斜。上轉患者實行累計起付線政策，下轉患者不設基層起付線。

常見疾病分級診療病種在縣域內實行按病種付費。根據不同醫療機構各病種近三年的平均醫藥費用水平，綜合考慮疾病臨床路徑、醫療服務、醫用材料、機構及人員成本波動等因素，醫保經辦機構與定點醫療機構協商確定病種付費標準。支付標準內的費用，由基本醫保基金按規定比例給予支付；支付標準以上的費用，由醫療機構承擔，不得轉嫁給患者。

到縣域外就診的患者，區別是否按規定轉診，實行差別化支付辦法。當地有救治能力，但患者自行要求外轉治療，屬于分級診療病種的，按縣級醫療機構支付標準，由基本醫保基金按規定比例給予支付；不屬于分級診療病種的，仍按現行基本醫保支付規定執行。

在縣級醫院也要推行醫保付費總額控制。要充分運用醫療服務和費用大數據，合理確定定點醫院的醫保支付總額。一方面，對縣級醫院給予適當傾斜，防止確定的額度過低，縣級醫院缺乏收治患者動力而增加外轉，分級診療政策打了折扣，醫保基金支出總量反而加大。另一方面，也要關注醫療費用變化情況，運用醫學知識庫，建立智能監控平臺，防止基層醫院“濫用藥”“濫檢查”，防止縣級醫院的醫療、檢查項目收費額、病種付費額、次均住院費用等超過三級醫院的異常情況，防止在緩解“看病難”的同時加劇“看病貴”，防止對分級診療的反向激勵，背離分級診療的初衷。

五是科學制定醫療服務價格。

探索按不同級別醫療機構功能定位確定醫療服務項目收費標準，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。根據價格總體水平調控情況，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在降低藥品、醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療價格的基礎上，提高診查、護理、治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制。對基層醫療機構開展簽約服務給予價格政策扶持。

[1]國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發[2015]70號）[Z].2015.

[2]山西省深化醫藥衛生體制改革領導小組.山西省深化醫藥衛生體制改革2015年工作要點（晉醫改組發[2015]3號）[Z].2015.

[3]山西省人民政府.關于印發山西省全面推開縣級公立醫院綜合改革實施方案的通知（晉政辦發[2015]59號）[Z].2015.

Actively and Steadily Promote Classifi ed Medical Care

Wang Jianwen (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan, 030006)

Establishing a graded medical care system is an important measure to rationally allocate the medical care resources and promote the equal basic medical and health services. It is also an effective way to improve the medical insurance fund performance, which is also benefi cial to the sustainable development of health care. However, it may take a long time to achieve the goal. In Shanxi province, we promote the establishment of classifi ed medical care system by starting from forming a hierarchical structure and improving health care payment method and so on.

graded medical care, the basic idea

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.006

2015-9-6

王建文，山西省人力資源和社會保障廳副廳長、黨組成員，主要研究方向：醫療保險宏觀管理，工傷預防與康復。