相對病種雙向支付辦法的實踐探索
——以浙江省開化縣為例

盧 成 余慶豐

（浙江省衢州市開化縣社會保險事業管理局 衢州 324300）

相對病種雙向支付辦法的實踐探索
——以浙江省開化縣為例

盧 成 余慶豐

（浙江省衢州市開化縣社會保險事業管理局 衢州 324300）

開化縣在城鄉居民基本醫保住院結算中實行“相對病種雙向支付”管理辦法。所謂相對病種，是指根據發病原因明確、診療規范和治愈標準明確等因素確定的病種；確定病種后，通過編制臨床路徑，測算出每個病種的醫療費用最高定額標準，醫保基金和患者分別按定額標準的75%、25%支付給醫院，低于定額標準的按實際費用同比例支付，該辦法不僅調動了醫院和患者自控費用的積極性，也使醫療質量得到了保障。

相對病種；定額標準；雙向支付；效果

1 實施背景

浙江省開化縣是原新農合第一批全國試點縣之一。自2003年7月以來，通過不斷加強定點醫療機構監管，建立和完善醫療費用控制措施，于2007年建立起規范化的總額預付機制，按照“縣內控總額，縣外控流向”的策略，縣級醫療機構住院次均費用維持在全省較低水平。

由于目前的付費方式仍以按服務項目付費為主，仍存在一些問題：一是難以有效地約束醫療行為，控制醫療費用，普遍存在重復檢查、大處方、過度使用高精尖醫療技術和設備行為；二是醫療機構缺乏成本控制意識，造成醫?；鹄速M。經反復研究論證，從2011年7月開始推行相對病種雙向支付住院結算辦法，控制醫療費用和提高醫療質量效果明顯。

2 主要內容

相對病種雙向支付，是指城鄉居民基本醫療保險參保人員因患該支付辦法界定的某種疾病，在定點醫療機構住院治療時，將按疾病診斷（病種）確定的最高支付限額，分為基金補償部分和個人付費部分雙向支付的一種費用綜合管理方式。具體說，就是通過基線調查分析“結算病種”費用構成比，并與定點醫療機構進行談判，最終確定“結算病種”醫療費用的定額標準，并將其分為基金補償部分和個人付費部分。

2.1 基金補償部分

不設起付線，無論實際發生的醫療費用是多少，均按定額標準的75%（目前開化縣住院補償比例）直接支付給定點單位?；鹧a償部分參與城鄉居民基本醫保年度累計，年度累計補償金額不得超過當年補償最高限額。這就意味著在定額標準、補償比例確定的前提下，醫院費用越高，醫院的經濟收益越小，對醫療機構降低成本具有激勵作用。

2.2 個人付費部分

當實際發生的醫療費用大于或等于定額標準時，個人按定額標準的25%支付給定點單位；當實際發生的醫療費用小于定額標準時，個人按實際發生醫療費用的25%支付給定點單位。這對參?；颊吖澥♂t療費用具有激勵作用。

3 主要做法

3.1 科學選擇結算病種

根據有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制、規范醫療機構臨床診療行為、控制醫藥費用不合理增長、減輕患者負擔的原則，確定選擇相對病種的具體標準為：一是常見病、多發??；二是發病原因明確；三是發病機制清楚；四是無其他并發癥、合并癥的單純性疾??；五是有比較明確的診療規范和治愈標準；六是療效確切，愈后良好；七是質量易于控制；八是成本易于核算?；谝陨蠘藴?，目前共選擇闌尾炎（合并腹膜炎除外）等近80個病種為結算病種。

3.2 合理確定定額標準

一是編制臨床路徑。根據當前比較成熟的診療技術規范和指南、國家和省衛生主管部門已出臺的規范性文件等，科學編制該病種最基本的規范化診療方案、診療環節及臨床護理路徑。二是測算初步定額標準。根據制定的臨床路徑，按現行醫療項目收費的價格標準計算出相應費用，作為該病種的初步標準。三是計算出所選病種近一年來的實際平均醫療費用水平，為合理確定定額標準提供依據。四是根據測算出的初步定額標準和近一年來的實際平均費用水平，確定該病種的定額標準。

3.3 建立監管追蹤制度

為使相對病種雙向支付結算辦法的各項措施落實到位，取得實效，縣社保局和醫療機構都建立并落實了相關制度。一是統計監測制度。及時收集、統計入院人數、平均住院天數、平均藥品費用和“藥占比”、醫用耗材費用和支出比例、治愈好轉率、降低的醫療費用以及醫療增加值等數據，及時處理和糾正可能出現的問題。二是通報考核制度。將相對病種雙向支付結算情況與“三規范”總額控制的“月警示、季通報、年考核”機制相結合，及時進行內部通報或向社會發布，使廣大參保人員及時了解相對病種雙向支付的有關信息，為患者提供就醫指南，主動接受社會監督。三是實行“四個”嚴禁。嚴禁將應當實施相對病種雙向支付管理的疾病，以合并癥或其他理由轉為“非相對病種雙向支付”管理；嚴禁為轉嫁費用負擔，將應當在住院期間實施的醫學檢查移至入院前（門診）進行；嚴禁誘導、強迫未愈患者提前出院；嚴禁因實施相對病種雙向支付管理而推諉病人，或降低服務標準、服務質量，明確檢查費、治療費、病理費必須達到規定的90%以上。

表 開化縣人民醫院2013-2014年兩項切除術次均費用及構成（單位：人次，元）

4 成效與思考

實行相對病種雙向支付方式以來，已有3600多個病例納入住院結算管理，從未發生醫療安全問題和經濟糾紛。與辦法實行前相比，同病種次均住院費用下降近30%，實際補償水平由原來的60%提高到現在的80%，最高達到88%，政策范圍內補償率達到90%，參保居民受益水平明顯提高。

4.1 參保人、醫?；鸷歪t療機構三方受益

通過對2013-2014年縣人民醫院闌尾切除術（合并腹膜炎除外）和腔鏡下膽囊切除術次均醫療費用及其構成等進行分析，結果如表所示。

一是參保群眾得實惠，次均費用明顯下降。以闌尾炎切除術為例，兩年來雙向支付法共結算278例，次均醫療費用3926元，與其他支付結算辦法相比下降1528元，一個病種平均一年就為患者節省醫療費用20余萬元；腔鏡下膽囊切除術的次均醫療費用下降更多，兩年雙向支付法共結算239例，次均醫療費用為6808元，與其他支付辦法相比下降3108元，一年就為患者節省醫療費用近40萬元，患者是受益最大的群體。二是醫院得發展。由于病種定額和支付比例是確定的，實際發生的醫療費用越低，醫院經濟收益越多。雖然受條件的限制，許多疾病未能納入新辦法，其醫療費用與按相對病種雙向支付辦法相比高出35%-40%，但增加的是以藥品費用為主，縣級公立醫院綜合改革實行藥品零差率銷售，醫療增加值基本不受影響，同時還規范了醫療服務行為，為醫院發展注入正能量。三是政府得民心，在沒有增加個人籌資水平，基金沒有多支付的前提下，提高了實際補償率，獲得良好的社會效益。

4.2 結算便捷，利于參保人掌握醫保政策

與原來的補償政策中費用分甲乙丙類等相比，相對病種雙向支付讓群眾易于理解。醫生按需進行合理檢查、合理用藥、合理治療，不再收取其他任何費用。患者入院時只需交納個人自付部分，醫療費用透明，結算方式簡單明了。

4.3 醫院注重提高醫療質量，群眾滿意度提升

實行相對病種雙向支付管理后，促使醫療機構重視技術水平的提高和服務態度的改善，醫患溝通加強，更關注降低成本、講求效益等管理細節。通過明確“檢查費、治療費、病理費必須達到90%以上”的規定，醫療質量有保證，又遏制了不合理檢查、不合理用藥等醫療行為。經評估，以子宮肌瘤為例，住院天數從原來的13.7天，縮短為11.3天，醫療成本下降，群眾滿意度明顯提高。

4.4 病人流向更合理，衛生資源得到充分利用

由于充分利用醫?；鸬恼{節作用，促使參保人群合理、有序地選擇縣內醫院就診，使常見病、多發病在縣內得到解決。以腔鏡下膽囊切除術為例，2011年1-7月有8例轉外地醫療機構治療，實行相對病種雙向支付辦法后至今，無1例出縣治療，病人流向更加合理，縣域內衛生資源得到充分利用。

實施相對病種雙向支付也暴露一些問題。比如，病種定額標準的確定比較困難、醫院應用高新醫療技術的積極性受到一定影響、醫院信息化建設相對滯后等，有待于在今后運行中及時總結，不斷完善。

[1]國家發展改革委,衛生部.關于開展按病種收費方式改革試點的有關問題的通知（發改價格[2011]674號）[Z].2011.

[2]應爭先,李斐銘,呂忠,等.基于醫療增加值原理的醫院經濟運行管理精細化[J].中國醫院,2012(11).

Practice of Two-way Payment for Certain Diseases——Taking the Practice of Kaihua County as an Example

Lu Cheng, Yu Qingfeng (Kaihua Social Insurance Business Administration Bureau, Quzhou, 324300)

“Two-way payment for Certain diseases" has been carried out in the settlement of hospitalization cost for urban and rural residents basic medical insurance in Kaihua county.Certain diseases are de fi ned as those with clear causes, standardized diagnosis, treatment, and cure criteria.After the disease has been determined, and clinical treatment process has been formed, the medical expenses maximum quota standards for each kind of disease will be estimated.No matter what the actual medical expenses are, medical insurance fund should pay 75% of the quota standards, and individuals should pay the other 25% to hospitals.If the cost is less than maximum payment quota standards, the actual cost will be paid by same proportion (insurance vs.individuals).As a result, it is not only stimulate the enthusiasm of the hospital and patients to control medical cost, but also protect the quality of medical care.

certain diseases, quota standards, two-way payment, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.13

2015-2-8

盧成，浙江省衢州市開化縣社會保險事業管理局副局長，主要從事城鄉居民基本醫療保險（新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險）工作。