“總額預付+約束性指標”管理的探索與成效

唐可心

（遼陽市城鎮醫療保險管理中心 遼陽 111000）

“總額預付+約束性指標”管理的探索與成效

唐可心

（遼陽市城鎮醫療保險管理中心 遼陽 111000）

如何防止總額預付制成為一個簡單粗放的“扒堆”式基金再分配辦法,遼陽市進行了積極探索。通過實行“總額預付+約束性指標”的管理方式，設置合理的總額預算和科學的指標管理，有效地規范醫療服務行為，使眾多醫療行為回歸到“基本”層面。

總額預付；約束性指標；基金使用效率

遼陽市于2001年11月啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革，醫療費用支付方式主要采取“定額結算”辦法。2006年，在全省率先推出“總額預付、彈性結算，超支分擔、結余獎勵”的新結算辦法。經過不斷探索，在總額預付制度框架下，細化了藥占比、檢占比等約束性指標，使支付制度管理更加精細化。

1 實施情況及階段性成果

“總額預付、彈性結算”辦法，即在每年初給各醫院下達總額預算指標，年終根據超出預算的費用情況、約束性管理指標完成情況和有效工作量進行彈性補助。2011年以后，醫保基金預算文件經市政府批復和人大常委會審議，具備了法律效力。

1.1 總額控制管理的工作流程

年初確定總額預付指標及約束性管理指標，每月向醫院預付費用，年終進行決算。

1.1.1 按上年醫保統籌基金總收入額，預留4%風險基金和6%調節基金后，其余全部作為當年支出預算（含門診特殊病種、異地就醫、市外轉診、急診急救和無主交通事故預支費用等）。在此基礎上，根據各定點醫療機構上年參?；颊哔M用總額、考核結果及當年可使用的醫保資金，確定下達各定點醫院的年度醫療費用預算總額指標，由各定點醫院有計劃掌握使用。年平均工作量增長10%，次均費用年增長8%。同時，年初市人社局以文件形式向各定點醫院下達工作量指標和相關約束性指標。

1.1.2 將年初下達的年預付額，平均分成12份，按照月預付額的95%每月向醫院預付費用，其余5%留做保證金，年終考核兌付。

1.1.3 年終根據醫院是否超預算總額以及考核結果予以決算。未超預算總額的，按照醫院實際發生費用決算，并對結余部分獎勵30%。如超預算總額，根據增加的工作量是否有效和約束性指標完成情況，分別給予不同比例的分段補償，即多超少補、少超多補。

1.2 總額預付制的利好

1.2.1 定點醫院獲得穩定現金流。總額預付所采取的是按年預算、按月撥款的方式，預付基金為定點醫院降低了財務壓力，使醫院獲得了穩定充足的現金流，加之藥品、耗材為醫院墊資3個月，醫院實現“零投入”，解決了運營周轉資金?？傤~預算為醫院預判每月診療數量提供了基礎性數據，包括收治患者總數、次均費用、擬發生費用，指導定點醫院用好用活基金。

1.2.2 參保人員減輕墊付負擔。參保患者在辦理住院時，交付少量住院抵押金，僅相當于全部費用的20%-25%。其余費用由醫保中心預付給定點醫院，減輕了患者負擔。

1.2.3 經辦機構實現“三管”。新辦法的實施，建立起以制度管人、以制度管權、以制度管錢的長效機制。一是“總額預付”結算辦法的制定是以人社部、省人社廳相關法律文件為基礎，具有法律效力。年度預算要經市政府、市人大通過批準方能執行。二是新辦法是通過設置約束性管理指標，在數據的支撐下進入定量、定性管理，避免了經辦機構的隨意性和個人裁量權。三是醫保基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，醫療費用的撥付嚴格按規定程序和時限進行。四是制定內控制度。各業務科室既獨立操作，又相互制約，有效控制基金支出，保障基金的平穩運行。

圖 2011-2014年遼陽市醫療費用與CPI、GDP、城鎮居民收入變化趨勢

2 問題分析

總額預付制雖然取得了階段性成果，但仍存在一些不容忽視的問題，定點醫院監管難度加大，基金支付壓力逐年增加。據調查發現，一些大醫院未能執行等級醫院的收治標準，過度用藥、過度檢查；一些小醫院則靠低標準入院、虛假住院、重復住院和分解住院等手段套取醫保基金?！按筢t院治小病，小醫院不治病”現象嚴重。

2.1 醫療費用增長過快

本市醫療費用的增長幅度遠高于GDP和CPI增長幅度，也高于城鄉居民收入增長幅度（見圖）。定點醫療機構的統籌基金支付增長率遠高于省內其他各市，致使本市醫?；鹛崆斑M入風險預警線。

2.2 流量不合理

2013年全省平均住院率為15%，本市平均住院率高達21.88%，遠于全省平均水平。部分醫院為追求經濟利益，低標準住院、虛假住院、重復住院，甚至蓄意延長住院周期，造成醫療資源的嚴重浪費。

預防疾病的發生，主要在于平時的飼養管理工作，所以加強飼養管理工作具有十分重要意義。平時要搞好豬舍內衛生，經常清除糞便，不給豬飼喂污染的泔水。嚴格按照豬場消毒制度定期對豬舍進行消毒，防止病毒侵入豬群，防止豬群感染疾病。飼養員要精心護理新生仔豬，注意保暖，給仔豬提供松軟、舒適的草墊，防止其感染疾病。除此之外，堅持自繁自養原則，從根本上防止豬流行性腹瀉病的感染。若需要引種，在引種之前進行病原檢測，而且需要在沒有疫病的豬場中選擇健康種豬或者仔豬進行引入。引入后也不能直接混群飼養，需要對引入的豬群進行2～4周的隔離，經觀察確診為無病毒攜帶，才可以混群飼養。

2.3 住院結構不合理

分級診療制度尚未建立，社區首診和雙向轉診沒有真正落實。80%患者都集中在二三級醫院，嚴重破壞等級醫院收治范圍和等級醫院出入院標準。個別參保人員小病大治等行為也助長了大型醫院的過度醫療。小病大醫、一病多醫，導致醫療費用不斷增高(見表1）。

2.4 醫療費用結構不合理

過度用藥是醫療費用上漲的首要因素，對定點醫療機構前50種藥品的費用分析顯示，各醫院高度重疊使用的藥品近30種，其中345種乙類注射劑中存在明顯促銷傾向的藥品比例高達75%。有些醫院為了平衡藥占比，借績效工資之名變相開單提成，鼓勵醫生多開大型生化、磁共振、CT、彩超等大型檢查來掩蓋藥占比的增高。大型檢查的百元成本只有30元左右，過度用藥和與核心治療無關的檢查費用占總費用的1/3，有效治療份額低，使原本緊張的醫?；鹪斐删薮蟮睦速M。

上述分析不難看出，藥占比、檢占比構成變化的內在邏輯：促銷藥啟動了過度醫療，設備依賴型營利模式是醫院常態化獲利手段，大型檢查是吞噬基金的“暗器”。

表1 2013年遼陽市各級醫院住院人次及醫療費用結構

3 約束性指標管理

2013年借總額預付新辦法出臺的契機，結合本市實際情況，實行以工作量和次均費用為核心的管理指標和約束性管理指標相結合的方法。一方面，通過完善“總額預付、彈性結算、分段補償”的結算模式，達到對定點醫院的宏觀調控；另一方面，在總額預付制度下，細化與之相配套的藥占比、甲類藥占比、檢占比、有效工作量等微觀調控指標。

3.1 提高甲占比指標

與2013年衛生計生委規定的基本藥物使用比例相適應，要求各定點醫院提高甲占比，一、二、三級醫院分別不得低于40%、35%、30%。甲占比低于控制指標的部分，按醫療總費用的百分比，從彈性結算補助額中扣除。2012版國家基本藥物已將原乙類藥中86種西藥和98種中成藥全部納入甲類藥品目錄，除中藥飲片外，甲類藥品已達到786種，涵蓋全部520種基本藥物，基本滿足臨床需求。在基本藥物使用方面，人社部與衛生計生委對不同等級醫院使用基本藥物和甲類藥物的規定是完全一致的，特別是2014年省衛生廳提出了關于等級醫院提高使用基本藥物比例的要求。這對于控制大醫院用藥，遏制過度醫療能起到較好的作用。

職工和居民醫保參保人員使用345種乙類注射劑，個人自負比例由5%調整為9%，并且實行乙類藥品雙簽字制度，即用藥患者或家屬簽字和醫院醫?？茖徟炞?。345種乙類注射劑藥品是促銷密集區，與醫德醫風關聯密切。

3.3 提高檢占比指標扣款比例

將原規定的檢查化驗費用在總費用中超指標部分扣減20%-30%，調整為扣減100%，從彈性結算補助額中扣除。通過甲占比指標直接遏制過度用藥和藥品促銷，進而間接遏制與診斷病名不相關的以過度檢查為特征的套取醫保基金的行為。

3.4 設定有效工作量比例指標

在規定比例以內的超指標住院人數為有效增加工作量，超過有效工作量以上的住院人數，按定點醫療機構等級相應扣減。

3.5 落實分級診療制度

逐步落實分級診療，實現人人擁有家庭醫生，使社區首診和雙向轉診成為現實。預期五年內實現三個1/3，即社區和一級醫院住院率達到1/3；二級醫院住院率達到1/3；三級醫院住院率降低到1/3。同時，充分發揮政府職能和市場機制，拉開各級醫療機構之間的報銷比例和起付標準差距：三級醫院報銷比例為75%，起付標準為1500元；二級醫院報銷比例為85%，起付標準為1000元；一級醫院和社區報銷比例為95%，一級醫院起付標準為500元；社區不設置起付標準。

表2 2013-2014年遼陽市各級醫院均次住院費用、藥占比、甲占比、檢占比

4 結論與體會

經過多年實踐，一是了解了過度醫療的因果關系和內在規律，即345種乙類藥促銷助推了藥品總費用的上漲，在藥占比的杠桿作用下，撬動了檢占比的增高，推動與核心疾病無密切相關的大型檢查；二是345種乙類注射劑藥品是促銷密集區，通過調整政策提高自付比例，引導患者自我控費；三是用甲占比替代藥占比，促使醫院自我控費。

由表2可見，在進行約束性指標管理后，2014年一、二、三級醫院甲類藥占比提高10個百分點以上，次均住院費用總體略有下降，遏制了住院費用大幅上漲態勢，且藥占比總體下降，檢占比趨于穩定，說明約束性指標管理收效明顯?！翱傤~預付+約束性指標”對本市控制醫療費用過快增長，保證基金的平穩運行起到了良好的作用。總額預付和與之配套的約束性指標形成了完整、封閉的管理體系。如果沒有約束性指標，預付制將是一個簡單粗放的“扒堆”式基金再分配。但約束性指標不能另起爐灶，要與衛生計生委現行的法規、診治規范和臨床路徑高度吻合，有機統一。在嚴格遵守醫療診治規范的前提下，制度層面設計的內涵是定點醫院和參保人之間形成主動和被動控費的機制，使醫療消費趨于符合衛生經濟學的基本規律。通過合理的總額預算和科學的指標管理，規范醫療服務行為。

[1]唐可心.過度醫療直接導致了看病難、看病貴[J].中國醫療保險,2010(9):34-35.

[2]唐可心.醫保監管瞄準過度醫療.中國社會保障[J].2012,(5):76-77.

[3]中華人民共和國衛生部.國家基本藥物目錄（2012年版）（衛生部令第93號[Z].2013.

Exploration and Effect of the Management on “Global Budget and Restrictive Index”

Tang Kexin (Liaoyang Township Basic Health Care Administerion Center, Liaoyang, 111000)

To prevent global budget system from being a simple redistribution of insurance fund, certain management methods has been explored in Liaoyang.By “prepaid total budget and restrictive index” management, a reasonable global budget and scientific management index were set.It has effectively regluated health care services, and made many medical behaviour return to “basic” level.

prepaid total budget, restrictive index, ef fi ciency of insurance funds

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.12

2014-11-26

唐可心，遼陽市城鎮醫療保險管理中心主任，主任醫師,享受國務院特殊津貼,主要研究方向：醫療保險基金使用的衛生經濟學研究。