德國商業健康保險及經驗借鑒

劉 青

（英大泰和人壽保險股份有限公司 北京 100005）

德國商業健康保險及經驗借鑒

劉 青

（英大泰和人壽保險股份有限公司 北京 100005）

德國是世界上商業健康保險較為發達的國家，本文分別從市場概況、市場主體、監管和行業自治等方面對該國的商業健康保險市場進行梳理，以此為基礎挖掘其對我國健康保險的借鑒意義。

商業健康保險；法定醫療保險；老齡化

德國商業健康保險是法定醫療保險之外的一個具有獨立和完全等特點的保險制度。一部分德國人是商業健康保險的獨立投保人，另一部分既是法定醫療保險的投保人，也是商業健康保險的自愿投保人，商業保險與社會保險互為補充。“雙元并立，結構互容”的特點使德國醫保體制具有較高的穩定性和一定的靈活性。

1 商業健康保險概況

1.1 參保人群

2009年開始，所有德國人必須參加醫療保險，目前法定醫療保險覆蓋人口約90%，綜合商業醫療保險（Comprehensive Health Insurance）覆蓋人口約10%，主要包括以下人員：一是高收入的雇員。法律規定，收入超過一定額度（2014年要求稅前年收入高于53,550歐元或稅前月收入高于4,463歐元）的雇員可以選擇參加商業健康保險，保費由雇員和雇主各支付一半。二是政府雇員。原則上政府雇員均參加商業健康保險，財政承擔50%-70%的保費，余下部分由個人承擔。三是自由職業者。除藝術家和農民必須參加法定醫療保險外，所有的自由職業者都選擇加入商業健康保險。

法定醫療保險的參保人員可以投保補充醫療保險。德國約26%的人既參加了法定醫療保險，又投保了補充醫療保險。目前，商業健康保險的總參保人數超過3,800萬人。

1.2 市場規模和業務類別

2012年，商業健康保險保費收入為356.28億歐元，同比增長2.77%，占德國保險業保費收入的19.62%，占歐盟商業健康保險收入的31.53%。

德國商業健康保險可分為綜合醫療保險、補充醫療保險和長期護理保險三大類：

一是綜合醫療保險。這是法定醫療保險的替代型產品，保障內容涵蓋了住院和門診的檢查費、診斷費、治療費、手術費、護理費、康復費、住院津貼、病后療養、海外治療和急救、牙科和眼科治療，甚至健康體檢和驗光配鏡等。保障范圍和水平不得低于法定醫療保險，但參保客戶享有更好的醫療服務，如可自行選擇醫院、提供牙科保障等。2012年，綜合醫療保險保費收入258.63億歐元，占健康保險總保費收入的72.59%。

二是補充醫療保險。主要是為法定醫療保險參保人提供更高質量的醫療服務，既有終生保障產品，也有短期保障產品，能提供單間病床、鑲牙、心理疾病的治療等。從險種來看，可分為疾病津貼保險、住院津貼保險、法定醫療保險的補充險、護理保險的補充險等。2012年，補充醫療保險保費收入77.54億歐元，占健康保險總保費收入的21.76%。

三是商業護理保險。1995年起實施的護理保險制度采取“護理保險遵從醫療保險”原則，凡參加綜合商業醫療保險的須同時參加商業護理保險。商業護理保險保障范圍和水平不得低于法定護理保險，還可能包含支付更高比例或全部的私人護理院費用、更高的家庭護理費用、更高的住院費用等保障。2012年，商業護理保險保費收入20.11億歐元，占健康保險總保費收入的5.64%（見表）。

1.3 賠付支出

2012年，德國商業健康保險賠付支出232.87億歐元，同比增長2.25%，其中，綜合醫療保險和補充醫療保險的賠付支出225.08億歐元，長期護理保險的賠付支出7.79億歐元。

如果被保險人在一年保險期間內沒有報銷醫療費用，保險公司會返還一部分所繳納的保費給投保人。各保險公司的返還標準不同，比如安聯健康險公司會將保費的15%返還給投保人。2012年，保險公司退還投保人的健康險保費為49.45億元。

表 2012年德國健康保險保費規模及構成（單位：億歐元）

2 商業健康保險的市場主體

2.1 商業保險公司

目前該國共有48家保險公司經營商業健康保險業務，其中股份制保險公司25家，相互保險公司23家，2012年，股份制保險公司市場份額占比57.2%，相互保險公司市場份額占比42.8%。由于相互保險公司受限于資本市場靈活籌資等影響，公司數量和所占市場份額日趨縮小，數量從1960年90家下降至2012年的23家，市場份額從66.3%下降至42.8%，而股份制保險公司的公司數量和市場份額呈上升趨勢，近年來保持相對穩定態勢。

德國較大的商業健康險公司包括DKV、Debeka、Alltanz、Signal、Central公司。其中，最大的DKV公司參保人數400多萬人，市場份額約15%。最大的10家保險公司年收入超過10億歐元，市場份額超過70%。

2.2 保費測算

2.2.1 保費與風險對價的原則。商業健康保險保費的測算是根據繳費與個人風險（諸如年齡、性別、健康狀況、退保可能性、醫療費用上漲等因素，在疾病津貼保險中還要考慮到職業因素）及保障水平相對應的原則開展。法定險的保費與個人收入掛鉤，即按收入的百分比征收保費，與個人身體狀況和年齡無關。商業健康保險權利與義務對等，繳一人，保一人，不像法定醫療保險可以聯保家屬。因此，商業健康保險對單身青年和沒有孩子的夫婦最有吸引力。

2.2.2 老年疾病風險儲備金。保險公司實行固定費率，規定投保人在各個年齡段繳納的保險費保持不變，為解決老年疾病風險帶來的高額保費負擔問題，德國法律規定，商業健康保險的投保人在年輕時必須繳納老年疾病風險儲備金，約占保費的10%。

2.2.3 保證續保。為保護客戶利益，商業健康險產品保證續保，即保險公司一旦承保，就不得解約，解約權屬于投保人，投保人可以自由退保或在同一公司轉換其他保單。在2009年1月前，如果投保人退保，他所繳納的老年疾病風險儲備金不能轉到新的保險公司，后來發現這影響了市場競爭和客戶轉保。目前客戶轉保后，連同老年疾病風險儲備金一并轉到新的保險公司。

2.3 開拓“第二健康市場”

面對迅速增長的健康服務產業，德國商業健康險公司提出了“第二健康市場”的概念，其中預防性醫療服務是第二市場的重要組成部分，包括預防性健康檢查、運動與旅行健康以及預防服務等。MedWell公司專門致力于發展預防性健康保險產品，推出的OPIMED產品是第一個商業健康保險服務產品，提供了病人與醫生之間對健康預防的新型平臺，通過MedWell診所醫生提供的網絡化服務，滿足了病人對個人健康服務的需求。

2.4 健康險與健康服務相結合

商業健康險公司有必要向整個健康服務業延伸和拓展，以嚴格防范醫療風險。德國的監管制度允許商業健康險公司經營醫療服務機構和健康管理公司。以DKV公司為例，2001年該公司提出“關注健康”的經營理念，為實現“健康保障、健康服務和醫療護理服務三者相互促進”戰略目標，大量投資健康服務產業鏈，包括投資連鎖綜合門診和牙科診所、護理和養老機構、健康管理機構，參股醫院集團等。

2.5 投資運作

由于德國商業健康保險有規模較大的老年疾病風險儲備金，為實現該項資金的保值增值，須對資金進行投資運營。2013年，商業健康險公司投資金額2,188億歐元，投資收益較為穩健，收益率4%。其中債券投資2012億歐元，占比91.96%；股票投資49億歐元，占比2.24%；不動產投資55億歐元，占比2.51%；股權投資50億歐元，占比2.29%；其他22億歐元，占比1.01%。

“歪題正做”的第三要義就是語文教師的自覺意識、反思意識，選題要積極、健康，即使真正選“歪”了題，也要從正面來做，善于補救與矯正，發揮教研應有的導向作用和教研興教作用。例如，有語文教師選了“語文教學中教師尊嚴喪失的必然性”，這樣的選題就有點歧義，甚至是有點“歪”，如果改一改就不一樣了，如“語文教學中樹立教師尊嚴的方法”或“語文教學中教師尊嚴的喪失與矯治”等，就“正”了。

3 商業健康險的監管和行業自治

3.1 分業經營

德國《保險監督法》規定，商業健康保險、財產保險和人壽保險必須分業經營。專業健康險公司在法律允許范圍內經營健康保險，而壽險公司和財產險公司不得經營健康險業務。之所以有這樣的法律規定，主要是基于以下認識:一是健康險的精算定價是疾病的發生率和醫療費用，與壽險的精算定價主要根據死亡率不同。因此，在精算原理、風險評估、風險控制技術、管理方法上都不同，專業化才能保證穩健經營；二是如果允許混業經營，難以避免不同業務在財務核算上的不清晰，出現不同業務利潤（或虧損）的相互補貼，也容易造成對不同保險客戶的不公平。

3.2 嚴格監管

2002年5月成立的德國聯邦金融監管局（BaFin）是集銀行監管、保險監管、證券監管為一體，代表了完全整合的監管模式。同時BaFin考慮到了行業區別：為銀行監管、保險監管和證券監管/資產管理成立了獨立的組織部門，根據不同的監管對象進行分業監管。商業健康險監管的主要目標有兩個：一是確保被保險人的利益得到充分保障，二是確保商業健康險公司在任何時候都可以履行保險合同項下的負債。

商業健康險公司的經營和運作受到法律嚴格約束。例如，《保險合同法》對投保人定義、投保期限、健康險保障范圍、等待期、保費、合同等作出了明確規定。《保險監督法》對開業許可、業務運營、投資等進行規范。《護理保險法》詳細規定了費率、保險金賠付范圍和賠付比率、保險事故的定義、理賠條件、費率調整、客戶信息的利用和保密、病人病歷的提供和查閱等內容。2013年，所有商業健康險公司都達到償付能力標準，行業平均償付能力充足率達到248%。

3.3 高度自治

現有的48家專業健康險公司隸屬于商業健康保險行業協會。行業協會扮演行業自律、溝通交流、培訓教育、數據統計的角色，以維護整個行業的權益。

3.4 稅優政策

目前，法定醫療保險的籌資已達到工資的15.5%（其中雇主承擔7.3%，個人承擔8.2%），再進一步增加籌資標準將影響企業的國際競爭力，為此，從2000年開始，管控醫療費用，實現籌資體系的可持續成為德國醫改重點。2004年，實施《法定醫療保險現代化法》，在繼續堅持團結互助、社會共濟的基礎上，增強國民對醫療健康的“自我責任”意識，一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和早期診治計劃，另一方面要求投保人承擔部分醫療費用。

同時，通過稅優政策支持商業健康險的發展，以緩解公共財政壓力。在德國，企業為雇員支付的法定醫療保險、商業健康保險以及強制的長期護理保險作為雇員收入的一部分，被看作是公司的經營費用（2014年額度為雇員1,900歐元，個人2,800歐元），無須繳稅。

4 借鑒啟示

德國的醫保制度歷史悠久，其嚴謹的制度設計、持續的改革完善，對正在推進的中國醫改，尤其是我國商業健康保險的發展有諸多有益啟示。

4.1 促進商業健康險專業化發展

商業健康保險與壽險業務、財產險業務，在精算原理、風險管控、經營模式等方面有明顯不同，要取得商業健康保險的長足發展，就必須遵循其經營特征和內在發展規律，必須走專業化的發展道路。德國法律明確規定對商業健康保險實施單獨監管和專屬經營，建立了符合商業健康保險經營特點的監管體系，使專業健康保險公司能夠在本領域內練好內功，在產品開發、核保核賠、精算定價、風險管控、信息系統、數據分析、客戶服務、醫療機構管理等方面形成了系統而又精細的理論和技術，積累了豐富的經營管理經驗，有力地促進了健康保險市場規模和服務能力的提升。

2014年以來，陸續出臺的《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》等文件，凸顯了國家對商業保險的高度重視，同時對商業健康保險專業化發展提出了新要求。為此，需要抓緊開展《健康保險管理辦法》及有關健康保險制度的修訂工作，將這些精神和要求落實到行業的監管制度中，通過頂層制度設計，促進商業健康保險專業化發展。

4.2 推動醫療服務市場競爭

德國的法定醫療保險與商業健康保險之間存在競爭關系，法定醫療保險內部和商業健康保險內部也存在競爭關系。通過醫療保險市場競爭促進醫療服務市場競爭，這種競爭提高了經營效率以及控制醫療費用的主動性和積極性，減少了醫保基金的浪費和醫療服務的過度使用。因此，一方面，通過政府購買服務等方式，加強醫保經辦環節的競爭；另一方面，逐步放開醫療服務項目的定價權，授權醫保經辦機構與醫院談判定價，監控醫療質量和效率，進而推動醫療機構競爭。

4.3 加強老齡化社會醫療風險的應對

我國社會醫療保險實行“現收現付”制，這種制度設計對于應對老齡化社會的醫療風險可能估計不足和考慮不周。德國商業健康險通過老年疾病風險儲備金，解決老年疾病風險帶來的高額保費負擔問題，在醫療費用精算上既有橫向短期、也有縱向長期的“T型風險平衡結構”，這與法定醫療保險“現收現付制”的橫向平衡結構有較大區別。投保人保費的部分預先繳納避免了保費隨年齡增長而提高，使得商業健康保險的保費相對穩定。因此，我國社會醫療保險應深入研究老齡社會的醫療費用的長期預算，通過加強基本醫療保險和城鎮職工個人賬戶累積基金保值增值、開展健康險稅優強化個人醫療基金儲備等方式，提高醫保籌資體系的可持續能力。

[1] Health Insurance Options in Germany 2014 [EB/OL].http://www.howtogermany.com/pages/ healthinsurance.html.

[2] 姚玲珍.德國社會保障制度[M].上海:上海人民出版社,2011(145).

[3] Insurance Europe.Annual Report 2013-2014.7.

[4] Private Health Insurance in Germany[EB/OL].http://www.germanyhis.com/private-healthinsurance-germany.

[5] Markus Schneider.Structure and experience of German opt-out system of statutory health insurance, World Bank.5.

[6] 許閑.德國私人醫療保障險值得中國借鑒[N].中國保險報,2009-5-12.

[7] 邵曉軍.德國健康保險與預防性醫療服務[J].中國衛生產業,2006(2):80-81.

[8] 陳文輝.健康保險管理辦法指引[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2006(261).

[9] BaFin.Annual Report Federal Financial Supervisory Authority 2013.146.

[10] 中華人民共和國勞動和社會保障部,德國技術合作公司.德國醫療保險概況[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2000(40-42).

[11]汪為華.德國健康險概況[J].保險研究,2005,3(91).

[12] Germany Health system review.Health Systems in Transition.Vol.16.No.2.2014.

[13] 馮鵬程.德國和美國商業健康險的稅優模式[N].中國保險報,2014-8-13.

[14] Statistical Yearbook of German Insurance 2014.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Studies on Private Health Insurance in German and its Implications for China

Liu Qing (Yingda Taihe Life Insurance CO.,LTD.Beijing, 100005)

Private health insurance is well developed in German.This paper respectively analyzed its private health insurance market from the aspects of market situation, the main body of the market, regulatory and industry autonomy, and found out its impact on the health insurance of our country.

private health insurance, statutory health insurance, population aging

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.19

2015-1-28

劉青，碩士，英大泰和人壽保險股份有限公司經理，主要研究方向：員工福利計劃和商業健康保險。