總額預算控制下付費方式改革的效果分析

談永康王 翔

（1鎮江市社會保險基金支付中心 鎮江 212003；2鎮江市人力資源和社會保障局 鎮江 212003）

總額預算控制下付費方式改革的效果分析

談永康1王 翔2

（1鎮江市社會保險基金支付中心 鎮江 212003；2鎮江市人力資源和社會保障局 鎮江 212003）

江蘇省鎮江市以總額預算控制為基礎，對醫療費用實行“總額預算、彈性決算”復合式支付。本文總結鎮江醫保總額預算控制實踐，分析存在問題，提出下一步工作思考。

醫療保險；總額預算控制；付費方式

醫療保險基金的使用原則是“以收定支、收支平衡”，總額預算控制下付費方式改革是實現這一目標最重要的管理手段。鎮江市醫保基金“兩級預算”管理和總額預算下復合式付費方式，較好地堅持了以收定支、收支平衡原則，支出風險得到控制，最大限度地保證參保人的醫療待遇，對醫療機構及醫生行為也有正向激勵作用，在一定程度上實現了公平，提高了效率。

1 總額預算下付費方式改革的實踐

鎮江市實行“總額預算、彈性決算、部分疾病按病種付費”的復合式付費方式，核心就是“以收定支，預算管理”，既包含了醫療費用的支付和管理，還包括了對定點醫療機構的監管等內容。

1.1 編制年度醫?；鹗罩ьA算

一級預算，根據本統籌區年度醫?；鸬氖杖腩A算，對醫療費用支出實行總額控制，確保年度基金收支平衡。二級預算，根據醫療費用支出總額和各醫療機構上年實際執行情況，測算出各醫療機構工作量、次均費用、總醫療費用等指標，進行切塊分配和控制使用。

1.2 對定點醫療機構按不同類別實行不同的付費方式

定點二級及以上醫院實行“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費”，年初下達年度費用預算指標，同時建立醫療費用結算質量指標體系，年終根據總額預算指標及質量管理指標的實施情況進行決算。定點社區衛生服務機構實行以“就診人頭”為核心的“總額預算”付費，測算下達年度醫療費用總額預算指標，當年新增的有效就診人頭和慢病建檔人數，相應增加總額預算指標。一級醫療機構、零售藥店和醫務所室（居民醫保不涉及）實行“總額控制”，年初下達各單位全年醫療費用總額指標，實行年度內總額控制，超支不補。

1.3 采用調節手段彌補“總額控制”的不足

通過彈性結算根據有效工作量結算醫療費用，對未超預算總額指標的定點醫院，按實結算，結余部分獎勵40%；對超預算總額指標的合理增長部分，視不同情況給予補助，最高的按有效增加工作量的80%和次均費用標準給予補助。對單次住院費用超出3萬元以上的部分，按實支付，防止醫院在總額預算下推諉重癥病人。對97個經辦機構核準的，屬“單病種付費”的住院費用，按確定的支付標準支付，超支不補，結余歸院。

鎮江市“總額預算”管理下的復合式付費方式，實踐中收到良好效果：第一，通過基金總額預算管理，堅持了以收定支原則，實現了總體平衡和可持續運行。2010年以來，醫?；鹉昃龇?5%左右，同期醫療費用支出增幅相對穩定，參保人員基本醫療需求得到有效保障。第二，通過付費方式引導，實現了對醫療費用的科學控制和合理補償。2002年至今，門診和住院次均費用低于本省同期平均水平。2013年，醫院平均住院日9.42天，較醫改前縮短近10天，較全省城市醫院平均住院天數少1.55天。二級以上公立醫院藥占比、門診次均費用、住院次均費用等指標，繼續保持全省最低水平（見表）。第三，“總額預算”付費方式對醫院具有剛性約束力，促進醫院改變發展方式，醫院考核從“經濟增長指標為主”的擴張型轉變為“控制性指標為主”的集約型，業務收入增幅從醫改前的33%降低到近三年平均增幅17%。2014年，全市公立醫院業務收入增幅控制在12%。

表 2009-2013年門診、住院次均費用和藥占比情況

2 存在的問題

2.1 醫?；痤A算執行的剛性不足

由于支出預算指標是年初下達給醫院，只作為考核標準掌握，并通過彈性結算、專項結算等鼓勵醫院提高服務質量，決算數不一定等于預算支付指標。同時由于醫院有主動“超總控”的動機以及醫療費用慣性增長，每到年底都會要求追加。2013年，市區統籌基金預算支出9.7億元，年底時醫療機構超預算1.8億元，最終決算時追加7600萬元，占年初預算支出的7.8%。

2.2 醫?；鹬С鼋Y構難以控制

醫保基金收入預算在提取風險金和預留個人賬戶沉淀后，其余作為統籌基金全部釋放，使得當年基金總結余在10%左右，達到了“總額控制”的目標，但由于個人賬戶每年收入與支出增長不平衡，實際結余的結構與預算發生了很大變化。近幾年，鎮江市個人賬戶結余率平均16%左右，但統籌基金超總控嚴重。

2.3 對制度外醫療費用管控不嚴

醫?；鹬С鰣绦小叭齻€目錄”規定，總額預算下付費方式只考慮了基金平衡，沒有對制度外醫療費用進行嚴格控制，給醫療機構加大個人負擔留下了余地。實踐中鎮江雖將自費指標納入質量考核體系，但是醫療機構在即將或已經“超總控”指標后，仍會有意識地引導使用制度外項目，增加參保人員個人負擔。

2.4 有可能造成醫院推諉參保患者

總額預算付費方式按年度決算，對支出序時沒有嚴格控制，部分醫療機構“總額控制”意識不強，上半年會放松管理，盡量使自己的“總額”用足，下半年當實際費用接近或超過總額，且服務人次已達標時，為減輕“超總控”壓力，又會以種種借口推諉患者，尤其是重癥患者。

2.5 不利于引導醫療機構加強競爭

總額預算支出在年初確定、年底考核，一年內一般不會改變。部分醫療機構在提高服務質量、技術和態度后，即使能吸引患者，也將得不到基金補償，容易挫傷其積極性，使醫療市場缺乏競爭意識，弱化了市場作用。

3 貫徹總額預算付費方式改革的思考

預算管理是確保醫?；鹗罩胶獾闹匾侄?，是改革醫保付費方式的前提；醫保付費方式是預算執行的重要保證。人社部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》明確要求，結合基金預算管理加強付費總額控制，付費方式改革要以建立和完善基金預算管理為基礎。貫徹總額預算下的付費方式改革，結合預算管理運用復合式付費方式，將宏觀剛性預算與微觀彈性結算有機結合，才能收到良好的效果。

3.1 建立協調一致的醫保管理機制

目前鎮江市醫保管理體制是“社保部門負責籌資、衛生部門負責支付”，醫?；鸬氖?、支由兩個部門負責，導致基金平衡的責任無法落實。衛生部門把醫保結算作為推進新醫改的重要抓手，把醫?；甬斪餍l生經費分配，難以有效控制醫療支出高速增長。人社部門缺乏必要的監管手段，不能依法履行第三方管理職能。應按照社會保險法的要求，盡快理順醫保管理體制，發揮人社部門第三方管理職能，實現醫療保險基金的征繳、支付、監督等工作的集中管理。

3.2 完善總額預算下付費方式改革

“總額預算”是醫保費用結算辦法的基礎，但不能對定點醫藥機構實行簡單的“總額控制”。必須根據實際情況及時作出調整，以免固化的結算考核指標體系被定點醫藥機構合理“鉆空子”。簡單的總額控制會導致推諉病人、大病小治等，須配套以合理的工作量、質量性指標，既要防止基金的浪費，也要維護參保人員權益。針對工作量如門診參保人員就診次均、參保人員住院人頭人次比等不合理情況，應結合覆蓋人口參照一定范圍(全市、全省)客觀的疾病就診規律科學測算，取得類似社會平均水平，加以測算確定。

3.3 建立與醫?；鹨幠Ｏ噙m應的定點管理辦法

鎮江市醫保制度改革以來，雖然建立了定點機構動態管理制度，但因為定點服務機構缺少總量的控制和布局的調整，導致了目前“僧多粥少”的局面。因此，必須以“十五分鐘健康服務圈”為原則，合理配置醫院、社區衛生服務中心(站)、其它醫療機構、藥店，適當取消部分企事業單位醫務室定點資格，控制部分?？贫c數量；打破定點醫藥機構所有制限制，建立布局結構合理、一、二、三級搭配的定點醫藥機構動態調整機制；建立定點醫藥機構動態管理辦法和更為嚴厲的處罰辦法。

3.4 提高財政資金（醫保基金）投入的效益

醫療保障待遇的需求是剛性增加，而且是無限的，但基金籌集的規模受經濟發展水平局限卻是有限的。在基金籌集既定的情況下最大化保證參保人員的利益，同時實現基金平衡，是貫徹總額控制下付費方式改革的重要前提。不可否認會造成定點醫療機構由此“超總控”。因此，一方面要通過付費方式合理調控，根據各醫院執行醫保政策的質量和提供基本醫療的數量給予適當補貼，提高其加強醫療服務管理的主動性；另一方面本著"補需方"的理念，不斷加大對基本醫保的投入，通過科學的付費方式和嚴格的考核機制，把財政和醫保的投入轉化為醫療機構的收入，提升資金投入的效益和醫療機構的效率。

[1]胡大洋.完善醫?；痤A算管理的著力點——基于江蘇省的實踐[J].中國醫療保險,2012,42(3):41-43.

[2]朱夫.鎮江公立醫院改革的實踐與思考[J].中國醫療保險,2014,69(6):33-36.

[3]陳勵陽,嚴娟,張建軍.預算管理下的支付方式改革[J].中國社會保障,2013(6):74-75.

The Effect of Payment Reform under Total Budget Control

Tan Yongkang1, Wang Xiang2(1Social Insurance Fund Payment Center of Zhenjiang, Zhenjiang, 212003,2Human Resources and Social Security Bureau of Zhenjiang, Zhenjiang, 212003)

Based on the total budget management, the payment of medical cost takes the way of combined "Total Budget Control and Elastic Settlement" in Zhenjiang, Jiangsu.Through summarizing the practice of medical insurance total budget control, this paper analyzed the its problems and put forward thoughts for future work.

medical insurance, the total budget control, method of prepayment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.8

2015-3-6

談永康，鎮江市社會保險基金支付中心主任，主要研究方向：社?；鸸芾?、醫療保險管理等。