中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間與血行性感染的相關(guān)性分析*

徐艷 常勇杰 徐紅煒 張振 胡波

中心靜脈導(dǎo)管（Central venous catheters，CVC）已廣泛應(yīng)用于危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)、液體復(fù)蘇等，但CVC也是最常見的引起導(dǎo)管相關(guān)血行感染（Catheter related blood stream infection，CRBSI）的血管內(nèi)置管[1-2]。CRBSI是一種常見的院內(nèi)感染，它的發(fā)生不僅加重了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，甚至?xí)斐苫颊卟∷缆实脑黾樱壳皩?duì)需較長(zhǎng)時(shí)間留置CVC的危重癥患者，CVC留置時(shí)間與CRBSI發(fā)生的相關(guān)性尚無(wú)明確性結(jié)論[3-4]。本研究回顧性統(tǒng)計(jì)了4年時(shí)間內(nèi)本院留置CVC患者資料，并對(duì)CVC留置時(shí)間與CRBSI發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2014年2月在湖北省通城縣人民醫(yī)院實(shí)施CVC置管的危重患者，收集這些患者的基本臨床資料，包括患者年齡、性別、CVC留置時(shí)間、CVC置管處皮膚細(xì)菌數(shù)。入院初步診斷為膿毒血癥或懷疑膿毒血癥者不入選，穿刺時(shí)如有穿入動(dòng)脈或血腫等并發(fā)癥者不入選，意外拔管或因留置中心靜脈導(dǎo)管的原因已去除未到預(yù)定換管時(shí)間而拔管者也不納入研究對(duì)象范圍。符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)并資料完整患者共1086例，其中男626例，女460例，年齡（67.32±12.57）歲，置管時(shí)間為1~45 d不等。CRBSI的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)，有或無(wú)膿性液滲出，除此以外有些患者還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。

1.2 插管和拔管指征 （1）插管指征：①需快速擴(kuò)容；②靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；③監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；④無(wú)法建立長(zhǎng)期的外周輸液通路；⑤需經(jīng)中心靜脈給藥[5]。（2）拔管指征：①留置CVC的原因已去除；②導(dǎo)管不能再繼續(xù)使用；③懷疑發(fā)生CRBSI，導(dǎo)管拔除時(shí)觀察穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)紅腫熱痛甚至化膿，并觀察導(dǎo)管頭的大體情況，之后同時(shí)作導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)。

1.3 CVC插管方法與步驟 參照相關(guān)方法：（1）常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，用18 G穿刺針在穿刺點(diǎn)進(jìn)針，穿刺成功，回血通暢并證實(shí)為靜脈后插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)張器擴(kuò)開皮下后退出，最后沿導(dǎo)絲置入16 G的中心靜脈導(dǎo)管；（2）肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，其近端用肝素帽封閉；（3）縫合固定導(dǎo)管，穿刺部位為蓋無(wú)菌敷料，并定期更換[6-7]。

1.4 導(dǎo)管和血細(xì)菌培養(yǎng)方法 導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，血培養(yǎng)按要求采集2套患者外周靜脈血液標(biāo)本5 mL，分別注入帶有抗凝劑的需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶中，充分搖勻后立即送臨床微生物室，放入BacT/ALERT 3D微生物培養(yǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）37 ℃培養(yǎng)。培養(yǎng)瓶陽(yáng)性報(bào)警后，取出培養(yǎng)瓶，立即接種于血平板和麥康凱平板上，35 ℃培養(yǎng)24~48 h后觀察結(jié)果，2套外周靜脈血液標(biāo)本均分離鑒定為同一細(xì)菌的才可確認(rèn)為血行感染陽(yáng)性。

1.5 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn) CRBSI僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他感染，導(dǎo)管培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備下述任意一項(xiàng)的都可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源[8]。（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15 CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1000 CFU），同時(shí)外周靜脈血亦培養(yǎng)陽(yáng)性，并與導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)均為放射根瘤菌；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比≥5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)至少早2 h；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均為放射根瘤菌。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U，非正態(tài)分布），計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVC不同置管時(shí)間CRBSI的發(fā)病率比較 本研究入選1086例CVC患者發(fā)生CRBSI 352例，CVC留置1~7 d、7~14 d、14~21 d、21~28 d和≥28 d CRBSI的發(fā)病數(shù)分別為65例（5.98%）、69例（8.84%）、143例（13.17%）、198例（18.23%）和352例（32.41%），見圖1。

圖1 不同CVC留置時(shí)間CRBSI的發(fā)病率

2.2 CRBSI發(fā)病的影響因素 1086例患者中，CVC留置≤3 d發(fā)生CRBSI為57例，未感染1029例；CVC留置3~7 d 發(fā)生CRBSI為8例，未感染1021例，留置≤3 d比3~7 d發(fā)生CRBSI顯著升高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=35.46，P<0.01）。CVC留置7~14 d發(fā)生CRBSI為33例，未感染988例；CVC留置14~21 d發(fā)生CRBSI為47例，未感染941例，留置7~14 d與14~21 d發(fā)生CRBSI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=3.05，P=0.08）。CVC 留置 21~28 d 發(fā)生 CRBSI為55例，未感染886例，留置14~21 d與21~28 d發(fā)生CRBSI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.14，P=0.29）。CVC留置3~28 d發(fā)生CRBSI為141例，未感染888例；CVC留置≥28 d發(fā)生CRBSI為152例，未感染734例，留置≥28 d比3~28 d發(fā)生CRBSI顯著升高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.38，P=0.04）。另外，患者年齡≥60歲和CVC置管處皮膚細(xì)菌數(shù)≥100 CFU/10 cm2也是導(dǎo)致CRBSI的重要因素，見表1。

表1 CRBSI發(fā)病的其他影響因素 例

3 討論

在日常醫(yī)療實(shí)踐中，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），CVC已成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑[9]。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，包括感染、機(jī)械損傷、血栓形成等也日益突出，以致延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至增加患者的病死率[10]。為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，探討CVC留置時(shí)間與CRBSI發(fā)生的相關(guān)性非常必要。

影響導(dǎo)管感染的因素很多，有時(shí)可能有幾種因素同時(shí)存在，如宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管的相互作用等[11-12]。CVC長(zhǎng)時(shí)間留置的主要并發(fā)癥是感染，感染也是決定是否需要換管的主要因素之一，因此研究在第一次置管后CRBSI的發(fā)生時(shí)間及換管時(shí)間十分必要。有些研究認(rèn)為置管后每5~7 d換管可以減少CRBSI的發(fā)病率[12-13]。本研究入選的1086例CVC患者發(fā)生CRBSI 352例，CVC留置1~7 d、7~14 d、14~21 d、21~28 d和≥28 d CRBSI的發(fā)病數(shù)分別為65例（5.98%）、69例（8.84%）、143例（13.17%）、198例（18.23%）和352例（32.41%），CVC留置的前3天和后28天是CRBSI發(fā)生的高峰時(shí)間，CVC留置7~14 d與14~21 d比較、14~21 d與21~28 d比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說(shuō)明CVC置管3 d后未出現(xiàn)CRBSI的情況而且在沒有其他換管指針的前提下，沒有必要頻繁換管，但置管時(shí)間≥28 d CRBSI的發(fā)病率會(huì)大幅升高。CRBSI發(fā)生的原因是微生物感染，微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下到導(dǎo)管內(nèi)段至尖端定植，隨后引起局部或全身感染；（2）微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖引起感染[11]。多項(xiàng)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早，發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)更高，CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈[14]。然而總體說(shuō)來(lái)，CRBSI發(fā)生的原因與置管處皮膚細(xì)菌數(shù)量有關(guān)，置管處皮膚細(xì)菌數(shù)越多，CRBSI越容易發(fā)生。筆者的研究顯示：CVC置管處皮膚細(xì)菌數(shù)≥100 CFU/10 cm2的患者與<100 CFU/10 cm2比較，CRBSI發(fā)生率有顯著性升高。

有研究報(bào)道發(fā)生CRBSI后早期拔除導(dǎo)管可以很大程度上縮短菌血癥時(shí)程，盡管有46%的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但部分病例會(huì)出現(xiàn)菌血癥的反復(fù)[15]。另有研究顯示對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的CRBSI，保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率[16]。目前念珠菌血癥在CRBSI中所占比例呈明顯增加趨勢(shì)，研究顯示發(fā)生念珠菌CRBSI時(shí)保留導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率，因此發(fā)生CRBSI應(yīng)立即拔出導(dǎo)管[17]。上述的研究說(shuō)明患者發(fā)生CRBSI后立即拔管是消除菌血癥的有效方法，因此筆者在處理CRBSI時(shí)也是采取立即拔管的方法，而不是采取每5~7 d換管預(yù)防減少CRBSI的方案。

總之，CRBSI與諸多因素有關(guān)，除患者年齡≥60歲、CVC置管處皮膚細(xì)菌數(shù)≥100 CFU/10 cm2較易發(fā)生CRBSI之外，關(guān)注CVC的留置時(shí)間也非常重要，CVC留置的前3天和后28天是CRBSI發(fā)生的高峰時(shí)間，而CVC留置的7~28 d發(fā)生CRBSI的概率較低。

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