兒童早期預警評分在留診觀察患兒分流中的應用

張佳燕，胡 菲，張玉俠

在兒科急診留觀室中，有大量的危重癥患兒，及早對他們進行救治或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，可以有效降低此類患兒的病死率和致殘率［1］。目前，改良早期預警評分系統(tǒng)（modified early warning score，MEWS）［2］，在成人醫(yī)院應用非常普遍，該方法獲取參數(shù)簡單快捷，對危重癥病人病情評估準確性高，是急診留觀病人風險管理的有效工具［3］，但在兒科領(lǐng)域的應用卻不多，且關(guān)于兒童有效風險評估工具在國內(nèi)尚未見報道。國外由Duncan等［4］提出兒童早期預警系統(tǒng)（pediatric early warning system，PEWS），其主要從行為意識、心血管和呼吸3方面來快速評估患兒的病情，及時準確地識別潛在的危重癥患兒。我院將兒童早期預警系統(tǒng)評分應用于急診留診觀察室危重患兒的管理中，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年3月—5月在我院急診留診觀察室內(nèi)患兒共212例，其中男145例 ，女67例 ，平均年齡2.2歲。根據(jù)Parshuram等［5］文獻中年齡分段表格，將患兒分為5個年齡段，依次為0個月～3個月55例，3個月至1歲78例，1歲～4歲43例，4歲～12歲30例，12歲～14歲6例；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病133例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，消化系統(tǒng)疾病9例，血液系統(tǒng)疾病6例，普外科術(shù)后13例，心血管系統(tǒng)疾病7例，感染系統(tǒng)疾病12例，其他13例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 早期預警評分（early warning score，EWS）是分級反應治療策略中的重要工具［6］，在20世紀90年代由英國“風險患者應急小組”建立了EWS，2001年英國國家醫(yī)療系統(tǒng)（national health service，NHS）正式規(guī)定將EWS作為醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)評估病人病情的一種方法。之后，在核心監(jiān)測指標的基礎(chǔ)上通過臨床實踐不斷進行修改，出現(xiàn)許多新的EWS版本，形成了EWS系統(tǒng)。Brighton PEWS評分表是英國常用EWS系統(tǒng)中較為簡單操作的評分系統(tǒng)［7］（見表1）。PEWS評分表以意識行為、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3項生理指標作為評價參數(shù)，每項為0分～3分，正常為0分，異常為1分～3分，根據(jù)所測生理指標參數(shù)填入評分，最高總分9分。患兒入院后由留診觀察護士進行第1次評分，之后每4小時評分1次至入院24h，如得分4分或得分增加超過2分，則繼續(xù)評分至48h。本組患兒均根據(jù)PEWS測評結(jié)果所對應的干預原則進行干預［8］。具體措施見表2。

表1 Brighton PEWS評分標準

表2 各評分范圍的干預措施

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用Stata 10.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒去向與PEWS評分 212例患兒的兒童早期預警評分結(jié)果（見表3）中，好轉(zhuǎn)離院121例（57.0%），住院治療64例（30.2%），入兒童重癥監(jiān)護病房26例（12.3%），死亡1例（0.5%）。評分0分～3分的167例患兒無一例轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房；評分4分的11例患兒僅1例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房；評分5分及以上的34例患兒中25例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，1例死亡。因1例死亡病例樣本量少，所以未納入最后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，其余三類去向患兒，好轉(zhuǎn)離院的PEWS評分與轉(zhuǎn)專科病房治療的PEWS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.778），而轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房患兒的PEWS評分與出院、轉(zhuǎn)專科治療患兒的PEWS評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 患兒去向與PEWS評分 分

2.2 PEWS評分診斷界值的確定 以不同的PEWS評分為界值，以入重癥監(jiān)護病房作為金標準確定是否為危重患兒，繪制ROC曲線并計算曲線下面積（AUC）。PEWS評分5分及以上的患兒危重比例明顯增加，ROC曲線下面積 AUC＝0.990 9，標準誤為0.0 0 6 5。距ROC曲 線 圖 左 上 角 最 近 的 點 坐 標 為（0.041，0.962），因此 PEWS評分在識別危重患兒中的敏感度為96.2%，特異度為95.9%，診斷界值為5分。

3 討論

3.1 PEWS評分結(jié)果 在兒科臨床工作中，兒童的評分系統(tǒng)種類偏少且過于復雜，目前在國內(nèi)尚無完善、快捷的評分系統(tǒng)可以快速識別危重癥或潛在危重癥患兒，使得這類患兒的死亡率居高不下。在國外，Parshuram 等［5，7］提出了 PEWS，Hunt等［9］研究顯示將PEWS應用于臨床后，可快速識別危重癥患兒，及早干預救治，降低患兒死亡率。本研究表明，PEWS評分的診斷價值較高，具有反映患兒疾病危重度的作用，能夠作為是否轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房的指標。在國外，對使用Brighton PEWS評分的研究顯示，此評分對急診救治需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的危重患兒的識別敏感性為70%，特異性為90%［10］。本研究212例患兒的兒童早期評分結(jié)果中，好轉(zhuǎn)離院121例，轉(zhuǎn)專科病房治療64例，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房26例，死亡1例。其中死亡患兒因經(jīng)濟原因家屬拒絕轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房并放棄救治，最終由于疾病原因死亡。

3.2 PEWS評分的應用 本研究主要探討兒童早期預警評分系統(tǒng)在兒科急診留觀室中患兒分流中的應用效果。因兒童的監(jiān)測指標變動范圍較大，并且兒童具有復雜的代償機制，在疾病早期，患兒可能有較強的代償機制，使得很難用單一或幾個指標來早期識別危重癥患兒。Wood等［11］研究顯示，成人住院病人在發(fā)生心搏驟停之前的數(shù)小時內(nèi)，常出現(xiàn)異常生理變化，從普通病房轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的病人，在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室前24h內(nèi)，也常出現(xiàn)異常的生理變化。同樣，對于兒童住院患兒，在發(fā)生嚴重病情變化前，身體會出現(xiàn)早期預警征兆，但是這種跡象可能會被忽略，若醫(yī)務(wù)人員未能及時識別早期預警跡象，可能不會及時考慮是否將患兒轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護病房，增加了患兒死亡的風險。PEWS評分能早期預警提示醫(yī)務(wù)人員，得分為0分～3分的患兒病情危險程度相對較輕；評分4分或得分增加超過2分是一個病情惡化、需要通知主治醫(yī)師和提高監(jiān)護級別的關(guān)鍵點，需要給予相應的干預及加強監(jiān)護，通過有效的醫(yī)療和護理干預措施，降低病情繼續(xù)惡化的風險；評分5分及以上的患兒，死亡危險明顯增加，必須立即通知病房主治醫(yī)師和重癥監(jiān)護室總住院醫(yī)師，備好搶救物品及做好危重病人轉(zhuǎn)運準備。

3.3 PEWS評分體會 早期的識別和適當?shù)母深A同樣重要，本次研究使用PEWS評分，護士不僅根據(jù)主觀的感覺來判斷患兒的病情，并且能通過客觀的生理參數(shù)來說明患兒病情危重程度。當新病人進入留觀室，護士需要花費15s～30s的時間對患兒進行初步評估，快速評估患兒的行為意識，觀察心率，進行CRT測試，觀察是否有休克、脫水、體溫過低的跡象；觀察患兒的呼吸及對氧的需求程度，將觀察得分進行計算。PEWS評分可以動態(tài)評估患兒，不依賴年齡、操作簡單、不需要使用特殊設(shè)備，且在不同操作者之間有很好的可重復性。護士通過PEWS評分評估病人，可以有目的、有預見性的對病人進行護理［12］，不再機械地執(zhí)行醫(yī)囑，可以使護士轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥挠^察者，通過風險防范式護理管理方法保證患兒在留院期間的安全。對于危重癥患兒的判斷，由以往的經(jīng)驗性轉(zhuǎn)變?yōu)閼每陀^生理指標進行科學的判斷，給護士提供了高效的評估工具，幫助護士在最短時間內(nèi)對患兒病情進行判斷。

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