臨床路徑管理系統的應用分析

吳銳東

南京市浦口區中心醫院 信息科，江蘇 南京 211800

臨床路徑管理系統的應用分析

吳銳東

南京市浦口區中心醫院 信息科，江蘇 南京 211800

0 前言

為貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》，從2010年1月起，衛生部將利用2年左右的時間，在全國14個省、市的73家醫院開展22個專業112個病種的臨床路徑管理試點工作。試點工作將探索建立適合我國國情的臨床路徑管理費用制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系，為在全國范圍內推廣臨床路徑管理積累經驗并提供實踐依據。

1 臨床路徑簡介

臨床路徑（Clinical Pathway, CP）是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序的臨床治療綜合模式，是以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。它將常見的治療、檢查與護理等醫療活動細化和標準化，并根據住院天數設計表格，使患者從入院到出院都依此模式接受診療，提高醫療資源的有效利用[1]，從而達到既規范醫療行為、保證醫療質量,又降低醫療成本、提升患者滿意度。因此，CP是一種包含了循證醫學、整體護理、成本控制、持續質量改進 （CQI）、PDCA循環等理論的標準化醫療護理模式。

2 紙質臨床路徑存在問題

紙質CP在醫院推廣過程中受到很多相關因素制約，嚴重阻礙了CP的發展和推廣，更滿足不了管理要求。主要有以下幾方面問題：① 重復勞動，增加了醫護人員工作量, 制約CP的推廣；② 入徑率低及逃避管理；③ 實時監管困難，路徑執行質量無法保障；④ CP更新緩慢，影響醫療質量的持續改進。因此，CP的開展勢必要與醫院信息化建設相結合，使相關科室和部門較好地協調配合，保證CP順利實施[2]。為更好服務于臨床工作，建設基于醫院信息系統（HIS）的臨床路徑管理系統，與醫院電子病歷（EMR）系統、HIS、檢驗信息系統（LIS）、醫學影像存儲與傳輸系統（PACS）緊密銜接信息交互共享，實現路徑管理集成化、智能化，達到路徑可配置、執行可記錄、過程可控制、效果可評估[3-4]。

3 臨床路徑管理系統基本流程與功能

3.1 臨床路徑管理系統基本流程

CP管理系統基于醫院原有的臨床信息系統，是嵌入HIS的多個功能構成的系統，使理想的診療行為與實際發生的診療行為之間建立了對照關系，能夠直接判斷醫生日常診療行為在何種程度上遵從了既定的診療規范，保證過程指標的準確性和客觀性[5]。CP管理系統貫穿病人整個醫療過程，通過路徑表單規范醫護人員每天的診療、醫囑、護理、病情變異記錄等醫療活動, 整個過程與醫院EMR系統、HIS、LIS、PACS緊密交互，其基本流程,見圖1。

圖1 臨床路徑基本流程圖

3.2 臨床路徑管理系統功能

CP管理系統是在EMR及醫生工作站的基礎上融入了CP的概念、實施流程及管理功能。實現CP的制訂、實施和管理一體化的信息化操作管理平臺[6]。該系統主要包括路徑維護、路徑準入、路徑表單填寫、路徑變異管理、路徑分析評價、智能化輔助提醒6個功能模塊。其中路徑表單的維護需要整合EMR中臨床診斷信息、診療工作信息、護理工作信息，整合HIS中醫囑、檢驗、檢查類診療信息，這兩方面是整個CP管理系統的難點和重點，整合的程度將決定整個系統的運行效果。

3.2.1 臨床路徑維護

CP的維護包括病種及模版維護。病種主要是ICD-10碼維護、入徑標準維護、出徑標準維護、退出標準維護等。模版維護按醫院各科室已建立的病種制作并設定模板驗證規則，主要是表單模板、病歷模版、醫囑模版；模板設置項目包括：各病種適用對象、診斷依據、治療方案的選擇、標準住院日、 進入路徑標準、檢驗項目、檢查項目、選擇用藥、出院標準、變異及原因分析等項目。

3.2.2 臨床路徑執行

通過與醫護工作站、EMR中診斷信息的匹配，提醒并控制進入路徑。準入后添加患者臨床路徑，應用執行該路徑。因醫、患或服務性原因導致診療路徑和診療效果發生偏差時，可退出路徑并提交變異情況記錄。當患者“出院”“轉科”時，自動退出路徑。

（1）路徑準入。根據EMR中病人入院第一診斷或結合其他診療標準判定患者是否符合路徑標準，診斷提交完畢后自動提醒是否進入CP。進入后添加患者CP，應用執行該路徑。

（2）路徑表單填寫。CP表單應與HIS建立動態關聯。其中，患者基本信息、臨床診斷、診療工作、護理工作信息可以從EMR系統中獲取, 醫囑、檢驗、檢查類診療信息可以從HlS中獲取。當醫護人員進入系統后，系統根據不同醫護人員權限身份提醒當日患者該處理事項，包括診療工作項目、護理工作項目、醫囑、檢驗、檢查等。打開提醒事項進入相應CP表單，當進入診療工作項目時，系統調用EMR系統，并導入相應的CP病歷模板供醫生填寫，醫生在相應的欄目填寫完畢后，系統自動完成CP表單的診療工作項目表單標記；當醫生進入醫囑、檢驗、檢查類項目時，系統調用醫生工作站系統，并導入相應的CP醫囑模板到醫囑界面供醫生參考，醫生可以根據實際情況修改醫囑，確認后將醫囑返回到CP表單，相應的醫囑、檢驗、檢查類項目自動完成表單標記，同時開立的檢驗檢查項目立即與醫技科室進行預約；同樣，護士進入護理工作項目時，系統調用EMR的護理模塊，并導入相應的CP模板供護士填寫或操作，處理完畢后，系統自動完成CP表單的護理工作項目表單標記。

（3）路徑變異管理。按照路徑變異來源的不同，可劃分為4類：與患方相關的變異、與疾病本身相關的變異、與系統相關的變異和與醫護相關的變異[7]。按照變異發生時間分類：一般分為：① 入院前變異，如入院前檢查未完善、急診入院等；② 住院期間變異，如床位緊張、患者配合程度低、 出現并發癥等；③ 出院變異，即提前或延遲出院；④ 出院后變異，如疾病復發等[8]。

變異管理就是對變異情況的記錄，然后根據變異記錄來決定是否退出路徑。所以路徑系統必須事先設定一些驗證規則，比如預先設置不規范處理方案或超越規定處理時限等情況的報警點，結合醫囑與病歷模板中關鍵指標（癥狀、體征、輔助檢查結果），當路徑執行到符合報警設置條件時，在系統上提示報警信息，如對超出時限的項目和超過標準天數的患者給予報警。同樣為減少醫生工作量，系統設定一些變異類別供醫生選擇，超出類別范圍醫生自已填寫變異原因，同時將變異記錄傳給質控人員并提示。

（4）路徑完成或退出。對患者出院或轉科時，路徑自動退出。對出現變異或特殊情況需要退出的患者進行路徑退出，需要有退出原因記錄提醒，同時需要有有權限上級醫師批準審核，方可退出。

（5）路徑分析評價。目前路徑分析評價指標主要選擇出院病人中進入路徑患者比例、出院病人中完成路徑比例和從路徑中開出的醫囑比例作為評價指標。目的是促使臨床科室廣泛開展臨床路徑、逐步優化臨床路徑項目。分析評價功能主要包括臨床路徑執行情況分析、費用分析、住院天數統計分析、藥品使用情況統計分析、變異統計分析等。路徑執行情況分析主要分析醫生在路徑中的變異情況，針對每個路徑統計出經常出現的變異情況找出問題所在，避免問題重復發生。費用分析主要分析同種疾病進入路徑和未進入路徑患者總體費用變化情況以及使用路徑一段時間后費用是否下降等。

4 總結

CP管理系統貫穿患者整個醫療過程，是由醫護人員分步驟、有序完成的標準化醫療護理模式。CP表單的制定和分析需要建立在整合大量臨床數據的基礎上，整個醫療過程是一個依據知識和信息進行推理決策的智能過程，離不開HIS的支持。CP管理系統應用成功與否主要看與醫院EMR系統、HIS、LIS、PACS是否無縫銜接及有效集成化，這直接影響到醫護人員的工作效率和使用感受，其次是CP智能化輔助提醒功能是否智能化、自動化。CP管理系統的應用目前尚處于初級階段，臨床路徑本身還需要不斷的優化[9]。我院通過對CP系統的廣泛應用，基本滿足醫生對CP系統功能方面使用的需求。下一階段，我院將對CP實施后的效益和效果進行評價， 全面整合HIS，形成一套基于信息共享的標準化、智能化綜合治療模式的CP管理系統，來更好地推動醫院CP工作的廣泛開展。

[1] 李建鵬,熊志強．基于HIS的臨床路徑信息化探索[J]．中國數字醫學,2013,8(4):109．

[2] 曲豪,陶紅兵,郭淑巖,等．實施臨床路徑的宏觀環境與微觀管理的比較分析[J]．中國醫院管理,2009,29(8):11-12．

[3] 沈志耘,徐淵洪,馬亞娜．基于電子病歷的臨床路徑設計與初步探索[J]． 中國醫院,2011,15(3):37-39．

[4] 劉衛強．信息化是實施臨床路徑的有力支撐[J]．衛生軟科學,2012,(9):770-771．

[5] 劉丹紅,羅小楠,徐勇勇．電子病歷及其應用概述[J]．中國衛生質量管理,2010,17(4):2-5,1．

[6] 趙紅梅,趙越,張海澄,等．醫院實施臨床路徑的難點與突破口探討[J]．中國醫院管理,2013,33(1):43-44．

[7] 翟鳳杰．臨床路徑變異管理[J]．現代儀器,2012,18(1):20-21．

[8] 戴紅霞,成翼娟．臨床路徑—科學高效的醫療護理管理新模式[J]．中華護理雜志,2003,38(3): 208-211．

[9] 曹茂誠,張文武,何及夫,等．數字化醫院臨床路徑信息系統的研究與實現[J]．中國醫療設備,2014,29(4):51-53,9．

Analysis of the Application of the Clinical Pathway Management System

WU Rui-dong
Department of Information, Nanjing Pukou Central Hospital, Nanjing Jiangsu 211800, China

文本詳細闡述了醫院臨床路徑管理系統的基本流程設計、系統集成方法、路徑表單填寫、變異因素及路徑的進入和退出。該系統的應用可實現臨床路徑管理系統集成化、智能化，達成路徑可配置、執行可記錄、過程可控制、效果可評估；規范診療行為、提高醫療質量、提升患者滿意度。

臨床路徑管理系統；電子病歷；醫院信息系統；醫院信息化

This paper introduces the basic process design, system integration methods, pathway form filling, variation factors as well as the pathway entering and exiting of a hospital clinical pathway management system. Application of this integrated and intelligent system can realize the configurable pathway, recordable implementation, controllable process and evaluable effectiveness, which standardizes the diagnosis and treatment behavior and improves medical quality and patients’ satisfaction.

clinical pathway management system; electronic medical records; hospital information system; hospital informatization

R197.324；R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.02.036

1674-1633(2015)02-0122-03

2014-08-07

作者郵箱：1103249745@qq．com