膽腸T管架橋內引流手術治療老年晚期惡性膽道梗阻患者療效分析

黎鑒秋 梁家源 盧云清 鄧錦輝 何柏輝 徐健

膽腸T管架橋內引流手術治療老年晚期惡性膽道梗阻患者療效分析

黎鑒秋 梁家源 盧云清 鄧錦輝 何柏輝 徐健

目的 探討膽腸T管架橋內引流手術治療老年晚期惡性膽道梗阻患者的療效。方法 60例老年晚期惡性膽道梗阻患者, 隨機分為觀察組和對照組, 各30例。對照組采用常規治療, 觀察組采用膽腸T管架橋內引流手術進行治療, 比較兩組患者術后生存時間、膽紅素水平及卡氏功能狀態評分(KPS)分數。結果 觀察組6個月、1年及2年生存率均高于對照組, 兩組患者生存時間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組膽紅素水平(131.2±1.5)μmol/L少于對照組(221.5±2.6)μmol/L；觀察組的KPS分數(76.4±2.5)分高于對照組(59.2±1.2)分；兩組患者膽紅素水平、KPS分數比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論 膽腸T管架橋內引流手術治療老年晚期惡性膽道梗阻患者療效優良, 可提高護理質量, 可在臨床上推廣應用。

膽腸T管架橋內引流手術；晚期；惡性膽道梗阻；療效分析

膽道梗阻是指在膽管排出道中的某一段中發生了膽管腔內的病變、管壁自身一些疾病或者管壁外浸潤等癥狀時, 造成不正常的膽汁, 不僅排泄不暢, 有時甚至完全堵塞膽管［1］。膽道梗阻在外科急腹癥死亡率中占有很高的比例, 大多數會繼發于膽管結石、膽道蛔蟲癥、膽管狹窄、膽管腫瘤等病癥,這些疾病造成了膽管阻塞、膽汁瘀積、細菌感染等癥狀。大多數致病菌來自腸道, 如大腸桿菌、克雷伯菌、糞鏈球菌和一些厭氧菌等, 經乏特壺腹、膽腸吻合口、血行、淋巴等通道進入膽道［2］。對上段膽管癌、胰頭癌等, 超聲診斷能獲得滿意的效果, 但對于小腫瘤及一些炎癥性病變, 診斷較為困難。此外, 過度肥胖、肝臟位置較高以及一些膽道手術后的患者, 超聲顯像常不滿意, 難以確診, 須借助于其他影像學進行檢查。惡性膽道梗阻發現時大部分已進入晚期, 受一些條件的制約短時間內不宜手術切除, 甚至會失去手術機會［3］。本研究就膽腸T管架橋內引流手術在治療老年晚期惡性膽道梗阻患者中的應用價值, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2012年5月期間本院收治的60例老年晚期惡性膽道梗阻患者作為研究對象, 將其隨機分為觀察組和對照組, 各30例。觀察組中男19例, 女11例, 年齡60～84歲, 平均年齡(66.4±5.3)歲, 原發病因有胃癌8例, 胰腺癌12例, 膽囊癌10例, KP.40～80分, 平均51.5分, 8例大便呈陶土樣, 病程2周～3.5個月, 血清膽紅素(483±135.9)μmol/L；對照組中男22例, 女8例, 年齡59～81歲, 平均年齡(65.3±5.2)歲, 原發病因有胃癌10例, 胰腺癌13例, 膽囊癌7例, KP.40～80分, 平均52.3分, 8例大便呈陶土樣, 病程1周～3個月, 血清膽紅素(478±132.1)μmol/L；所有患者臨床表現均有皮膚瘙癢、尿黃、鞏膜黃染等常見癥狀, B超、CT均證實為肝門部腫塊、肝內膽管擴張, 肝門部膽管有充盈缺損, 梗阻近端膽管移位等X線表現［4］。兩組一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法及技術要點 手術中要明確患者是腫瘤造成的膽道梗阻且無法切除, 盡可能選用管徑較粗的T管, 切開梗阻上方遠離腫瘤的擴張膽管, 將短臂置入膽總管內后縫合切口［5］。因膽腸T管架橋內引流手術一般為永久性手術, T管與膽總管縫合固定好后可以防止短臂脫出。注水試驗確保無滲漏后, 為了膽汁引流以及避免腸內容物反流, 可以將T管長臂剪1～2個魚口狀側孔, 將長臂于橫結腸系膜無血管區戳孔穿出, 置入空腸。先荷包縫合后經電灼空腸壁打孔,將T管長臂插入空腸遠端5～10 cm, 固定T管長臂, 經荷包縫合后收緊固定T管, 直接在T管穿過橫結腸系膜戳孔處包埋,把進入空腸處的漿肌層縫合固定, 防止T管滑落及避免小腸不全梗阻及腸漏。

1.2.2 注意事項 在用膽腸T管架橋內引流手術對老年晚期惡性膽道梗阻患者進行治療時需要注意以下幾點：①膽腸T管架橋內引流手術具有操作簡單以及安全有效的優點, 無需特殊的條件與設備, 尤其適合于基層醫院開展［6］。但是,它并不是腫瘤根治性手術, 所以, 一定要嚴格掌握好手術的適應證, 確保安全使用。②原則上手術時盡量選擇管徑粗大的T管, 如果長臂置入空腸后管腔較小, T管在空腸漿肌層包埋后會使得腸腔更細。在這種情況下可以考慮將手術方法進行改進, 可以直接在T管穿過橫結腸系膜戳孔處將橫結腸系膜與T管進入空腸處的漿肌層縫合固定［7］。③手術后要避免生存期內因腫瘤壓迫、膽鹽沉積堵塞而發生的再梗阻,所以選取管徑時, 盡量選擇較粗的T管, 不僅有助于膽汁的通暢引流, 還可以常規給予減少膽鹽結晶沉積的利膽藥。④為了降低引流不暢、影響減黃效果、增加膽漏的發生率, 架橋距離盡量要垂直貼近, 避免T管扭曲打折, T管長臂要在橫結腸系膜戳孔。

1.3 觀察指標 兩組患者手術后2周復查, 觀察所有患者的膽紅素水平、黃疸水平、患者陶土樣大便轉黃、KPS分數等。對兩組患者的生存時間進行分析。

1.4 統計學方法 對文中所得數據采用SPSS13.0統計學軟件進行統計處理并作比較分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后生存時間比較 兩組患者術后生存時間比較, 觀察組6個月生存率為86.7%, 高于對照組的66.7%；觀察組1年生存率為63.3%, 高于對照組的43.3%；觀察組2年生存率為43.3%高于對照組的30.0%；兩組患者生存率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后生存時間比較［n(%)］

2.2 比較兩組患者膽紅素水平、KPS分數 觀察組膽紅素水平(131.2±1.5)μmol/L, 少于對照組的(221.5±2.6)μmol/L；觀察組的KPS分數(76.4±2.5)分, 高于對照組的(59.2±1.2)分；兩組患者膽紅素水平、KPS分數比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者膽紅素水平、KPS分數比較( x-±s)

3 討論

膽腸T管架橋內引流手術適用于高齡、術前一般情況較差以及無法耐受長時間手術的患者, 而且還有T管外引流手術與膽腸內引流手術的優點［8］。膽腸T管架橋內引流手術創傷小, 術后恢復快, 患者易于耐受, 術后無嚴重并發癥。在膽管十二指腸疾病中, T 管架橋內引流術在臨床上也有應用, 但是療效不好。雖然架橋內引流存在發生膽管炎的風險,但是對于一些可能的膽汁結晶阻塞管道現象, 手術后常規給予適當的口服中成藥, 可以起到稀釋膽汁的作用, 對治療有一定的療效［9］?；颊甙l生膽管感染是在原有結石等阻塞性疾病的基礎上, 膽管黏膜充血后會加重膽管的梗阻, 膽汁就會慢慢的成為膿性膽汁, 導致膽管內的壓力增高, 梗阻的膽管擴大。膿性膽汁的膽管壓力增高, 肝臟會變得腫大, 肝內小膽管、肝實質細胞發生了炎性改變。由于肝細胞大片壞死,肝內多發性小膿腫發生, 因感染化膿會造成膽道潰瘍和膽道出血, 膽管內的高壓造成了肝內毛細膽管破潰、膿性膽汁、膽栓等, 這些癥狀經過肝內血竇進入血循環后形成了菌血癥、敗血癥、肺部膿性栓塞等癥狀。嚴重時可發生一系列病理生理性變化, 如感染性休克、肝腎功能衰竭、彌漫性血管內凝血等［10］。

本實驗就膽腸T管架橋內引流手術治療老年晚期惡性膽道梗阻患者療效進行分析, 發現患者生存率有所提高, 降低了膽紅素水平, KPS分數升高。膽腸T管架橋內引流術是一種較好的手術方式, 患者肝、腎等重要臟器的功能顯著改善,從而達到改善生活質量, 延長了患者的生存期。患者膽腸膽腸T管架橋內引流術后減黃效果滿意, 出院時患者心理上均有“治愈”感, 術后生活及心理均接近正常, 對患者的精神起到安慰作用, 不失為治療老年晚期惡性膽道梗阻的一種適宜方法。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.20.034

2015-01-22］

527199 廣東省郁南縣中醫院外科