外固定支架轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折

張國(guó)林，邊紹清，湯慶，劉仕均

(中國(guó)十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院骨一科，四川 攀枝花 617023)

外固定支架轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折

張國(guó)林，邊紹清，湯慶，劉仕均

(中國(guó)十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院骨一科，四川 攀枝花 617023)

目的 探討外固定支架轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的療效。方法 回顧性分析2007年3月至2014年2月早期應(yīng)用外固定支架固定，分期轉(zhuǎn)換應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的31 例脛腓骨開(kāi)放性骨折。男24 例，女7 例；年齡18～73 歲，平均36.5 歲，左側(cè)14 例，右側(cè)17 例，致傷原因：重物砸傷17 例，高處墜落傷4 例，車(chē)禍傷10 例。開(kāi)放性骨折按Guslilo分型，Ⅰ型10 例，Ⅱ型9 例，ⅢA型12 例。骨折AO分型：42-A型10 例，42-B型19 例，42-C型2 例。結(jié)果 31 例患者術(shù)后獲得3～24個(gè)月(平均12個(gè)月)隨訪，外固定支架固定后一期轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定28 例，3 例有針道感染者二期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定，所有病例外固定支架轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定后未出現(xiàn)感染，髓內(nèi)釘無(wú)斷裂，均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為12～40周，平均20周。所有患者膝關(guān)節(jié)伸直功能恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°，未次隨訪時(shí)按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)20 例，良9 例，差2 例，優(yōu)良率93.5%。結(jié)論 外固定支架早期臨時(shí)固定脛腓骨開(kāi)放性骨折，待創(chuàng)口軟組織損傷恢復(fù)后，分期轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定骨折，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

脛腓骨骨折；骨折，開(kāi)放性；外固定器

脛腓骨開(kāi)放性骨折多由高能量直接暴力打擊、壓軋或間接暴力導(dǎo)致。骨折較粉碎，軟組織損傷及傷口污染重，創(chuàng)口不規(guī)則，由于傷口表面軟組織覆蓋少，處理不當(dāng)易發(fā)生傷口感染、皮膚軟組織壞死，甚至骨髓炎等并發(fā)癥。中國(guó)十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院骨科從2007年3月至2014年2月早期應(yīng)用外固定支架固定，分期轉(zhuǎn)換應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折31 例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31 例，男24 例，女7 例；年齡18～73 歲，平均36.5 歲，左側(cè)14 例，右側(cè)17 例，致傷原因：重物砸傷17 例，高處墜落傷4 例，車(chē)禍傷10 例。開(kāi)放性骨折按Guslilo分型：Ⅰ型10 例，Ⅱ型9 例，ⅢA型12 例。骨折AO分型：42-A型10 例，42-B型19 例，42-C型2 例。合并傷：骨盆骨折3 例，肋骨骨折3 例，跖跟骨骨折1 例，腰椎骨折1 例，腦挫傷1 例。

1.2 治療方法 脛腓骨開(kāi)放性骨折部分患者伴有全身多發(fā)傷，全身情況較差，患者入院后要遵循損傷控制理論搶救流程，先對(duì)潛在的、威脅患者生命的損傷進(jìn)行處理。早期對(duì)脛腓骨折開(kāi)放性骨折清創(chuàng)后用外固定支架臨時(shí)固定。本組患者清創(chuàng)時(shí)間為傷后5～16 h，平均7 h，急診行徹底清創(chuàng)，大量生理鹽水脈沖沖洗，傷口用雙氧水，稀碘伏液消毒，清除污染及失去活力的組織，清除創(chuàng)口內(nèi)的異物，保留有血供的軟組織及骨膜。然后在骨折近、遠(yuǎn)段脛骨前內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鉆孔，擰入骨針。對(duì)于靠近干骺端的骨折用外固定支架超關(guān)節(jié)固定，外固定支架安裝連接后，通過(guò)直視及透視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，主要恢復(fù)下肢長(zhǎng)度、力線、糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，用外固定支架固定，如力線不好或成角可通過(guò)外固定支架進(jìn)行調(diào)整。固定后創(chuàng)口能縫合的直接縫合，如軟組織損傷重，傷口張力大或有皮膚缺損，則創(chuàng)面用負(fù)壓封閉引流材料覆蓋，負(fù)壓吸引，本組中有28 例傷口清創(chuàng)后直接縫合，3 例有皮膚缺損，經(jīng)負(fù)壓吸引7～12 d后，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)明顯，無(wú)骨外露，行中厚皮片游離植皮，消滅創(chuàng)面。在外固定支架固定期間，注意足趾及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。待患者全身情況穩(wěn)定，小腿傷口及針道無(wú)感染者，則一期轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘內(nèi)固定，如針道有感染，則二期轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。

1.3 外固定支架轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘手術(shù)方式 本組轉(zhuǎn)換時(shí)間在傷后2～8周，平均3周，一期轉(zhuǎn)換者手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，先拆除外固定支架，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，骨針針孔用碘伏紗布浸敷5 min后，用小紗布和皮膚薄膜封閉針孔，脛骨骨折采用閉合復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘固定。術(shù)后在髕韌帶內(nèi)側(cè)傷口內(nèi)安放引流管1根，24 h后拔管，術(shù)后3～4 d內(nèi)外固定支架針孔處滲液較多，要每天更換敷料，并使用抗生素4 d以預(yù)防感染。二期轉(zhuǎn)換者拆除外固定支架后用石膏暫時(shí)固定，待針道軟組織愈合無(wú)感染征象后，再行二期轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，髓內(nèi)釘插入前都要擴(kuò)髓，擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以提高固定的穩(wěn)定性并能促進(jìn)骨折愈合[1]。

2 結(jié) 果

本組31 例患者，其中28 例傷口清創(chuàng)后直接縫合，3 例有皮膚缺損，經(jīng)負(fù)壓吸引7～12 d后，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)明顯，無(wú)骨外露，行中厚皮片游離植皮，消滅創(chuàng)面。外固定支架固定后一期轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定28 例，3 例外固定支架針道有滲液、感染，拆除外固定支架后用石膏暫時(shí)固定，隔1～2周待針道軟組織愈合無(wú)感染征象后，再行二期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定治療。本組31 例術(shù)后獲得3～24個(gè)月(平均12個(gè)月)隨訪，所有病例外固定支架轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定后未出現(xiàn)感染，髓內(nèi)釘無(wú)斷裂，均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為12～40周，平均20周。所有患者膝關(guān)節(jié)伸直功能恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°，未次隨訪時(shí)按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)20 例，良9 例，差2 例，優(yōu)良率93.5%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示脛腓骨中下段骨折

圖2 外固定架固定術(shù)后正側(cè)位X線片示對(duì)位線良好

圖3 轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好

3 討 論

3.1 關(guān)于清創(chuàng)和傷口處理 徹底清創(chuàng)是治療開(kāi)放性骨折的基礎(chǔ)，也是預(yù)防感染的關(guān)鍵，既往要求清創(chuàng)應(yīng)在6 h內(nèi)完成，然而近期有更多的研究結(jié)果表明清創(chuàng)時(shí)間與開(kāi)放性骨折預(yù)后無(wú)直接聯(lián)系，開(kāi)放性骨折患者的自身情況、傷情、軟組織損傷程度、處理方法等因素與其預(yù)后更相關(guān)[3]。目前推薦清創(chuàng)應(yīng)在24 h內(nèi)完成[4]，但并不是鼓勵(lì)推遲清創(chuàng)時(shí)間，開(kāi)放性骨折的治療仍應(yīng)遵循盡早清創(chuàng)的基本原則[5]，徹底清創(chuàng)是治療成功的基本原則。創(chuàng)口要進(jìn)行徹底的沖洗，可用醫(yī)用脈沖沖洗器用大量生理鹽水(一般6～9 L)進(jìn)行深部、淺部沖洗，脈沖沖洗可保護(hù)軟組織，沖出肉眼看不到的污染物及細(xì)菌。清創(chuàng)沖洗完成后創(chuàng)口能縫合的可直接縫合，如軟組織損傷重，傷口張力大或傷口污染重，受傷時(shí)間長(zhǎng)，有皮膚缺損，則創(chuàng)面行負(fù)壓吸引，傷口二期縫合或植皮，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

3.2 開(kāi)放性骨折早期固定的選擇 對(duì)脛腓骨開(kāi)放性骨折的早期治療方式有：a)傷口清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位后，石膏外固定。石膏固定不利于觀察傷口及肢體腫脹情況，換藥不方便，換藥時(shí)骨折易發(fā)生再移位，由于骨折固定不確切，骨折端可產(chǎn)生對(duì)軟組織刺激損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。b)跟骨牽引。骨牽引可對(duì)骨折產(chǎn)生持續(xù)牽引力，但如牽引重量過(guò)大，可造成骨折端分離，牽引重量不足，骨折端可產(chǎn)生重疊、短縮，可加重軟組織損傷，不便護(hù)理，不便換藥，不便搬動(dòng)，妨礙患者做影像檢查，正常關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[6]。c)傷口清創(chuàng)后一期內(nèi)固定。對(duì)于脛腓骨開(kāi)放性骨折，部分學(xué)者主張及時(shí)行髓內(nèi)釘固定，一期髓內(nèi)釘內(nèi)固定仍不可避免會(huì)發(fā)生骨髓炎，骨折不愈合等并發(fā)癥，由于鋼板固定存在廣泛的軟組織剝離，內(nèi)固定物的刺激，在急診清創(chuàng)不徹底的情況下會(huì)明顯增加感染的機(jī)會(huì)[7]，盲目進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可能會(huì)造成災(zāi)難性后果[8]。d)外固定支架固定。外固定支架固定具有固定簡(jiǎn)單，經(jīng)皮穿針，創(chuàng)傷小，可保護(hù)骨折處骨膜及軟組織血供，便于創(chuàng)面觀察、換藥、引流等處理。外固定支架在脛腓骨開(kāi)放性骨折的早期治療中有很多優(yōu)勢(shì)，但若長(zhǎng)期固定有可能出現(xiàn)針道感染，針道松動(dòng)，骨不連，畸形愈合，易造成關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者穿衣和行走等。目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)脛腓骨開(kāi)放性骨折早期使用外固定支架臨時(shí)固定。

3.3 外固定支架轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定的時(shí)期及方式 a)一期轉(zhuǎn)換，在受傷小腿腫脹基本消退，傷口干燥，無(wú)感染，皮膚缺損做創(chuàng)面游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移成活后，外固定支架針孔無(wú)感染，化驗(yàn)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白正常，在傷后3周以內(nèi)，即可在同一次麻醉下拆除外固定支架，轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定。有學(xué)者主張[9]拆除外固定針架后應(yīng)間隔一段時(shí)間再行髓內(nèi)固定更安全，我們認(rèn)為只要在術(shù)中對(duì)骨針針孔用碘伏紗布浸敷5 min，用小紗布和皮膚薄膜封閉針孔，術(shù)后在髕韌帶內(nèi)側(cè)傷口內(nèi)安放引流管1根，24 h后拔管，術(shù)后3～4 d內(nèi)外固定支架針孔處滲液較多，每天更換敷料，并使用抗生素4 d預(yù)防感染。經(jīng)過(guò)上述處理，感染的可能性很小，本組一期轉(zhuǎn)換28 例均未出現(xiàn)感染；b)二期轉(zhuǎn)換，當(dāng)外固定支架針道有感染時(shí)，拆除外固定支架后用石膏暫時(shí)固定，待針道軟組織愈合無(wú)感染征象后，再行二期轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療[10]。外固定支架在脛腓骨開(kāi)放性骨折的早期治療中有很多優(yōu)勢(shì)，但若長(zhǎng)期固定有可能出現(xiàn)針道感染，針道松動(dòng)，骨不連，畸形愈合，易造成關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者穿衣和行走等，目前采用外固定支架作為終末固定的情況較少，多作為臨時(shí)固定，待患者情況允許時(shí)再轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定治療。外固定支架轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折并發(fā)癥少，臨床療滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1008-5572(2015)09-0846-03

R683.42

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2014-12-10

張國(guó)林(1960- )，男，副主任醫(yī)師，中國(guó)十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院骨一科，617023。