超聲、CT及MRCP在膽總管結石診斷中的對比研究

摘要：目的 評價超聲、CT及MRCP對于膽總管結石的診斷價值。方法 回顧性分析在我院疑診為膽總管結石的患者218例，從中選取同時作超聲、CT及MRCP檢查的82例患者，以手術結果作為標準分析比較三種檢查方法的診斷符合率。結果 超聲、CT及MRCP對于膽總管結石診斷的敏感度分別為62.31%、73.91%、86.96%，特異度分別為53.85%、76.92%、84.62%，診斷符合率分別為60.98%、74.39%、86.59%。χ2檢驗顯示診斷符合率由高到低分別是MRCP、CT及超聲。結論 超聲和CT診斷膽總管結石有一定的局限性，但可以作為膽總管結石篩查的首選方法。MRCP對膽總管結石的敏感度、特異度和診斷符合率均高于超聲和CT，在膽總管結石的診斷方面具有較大的臨床優勢。

關鍵詞：膽總管結石；磁共振膽胰管成像；超聲；CT

膽總管結石是我國的常見病、多發病，患病率達到5%～15%，其中還有5%是無癥狀的[1]。目前臨床常用的膽總管結石的檢查方法有超聲、CT和MR。超聲檢查簡便快捷、價格低廉、無輻射損傷，但由于易受胃腸道氣體的干擾，超聲診斷膽總管下段結石的準確率只有47%～50%[2]。螺旋CT越來越多地應用到膽總管結石的診斷中，膽總管結石在CT掃描圖像上的表現與其化學性質密切相關，其CT值與膽紅素和鈣含量呈正相關，與膽固醇含量呈負相關。MRCP，即用很長TR和很長TE獲得重T2WI圖像，使靜態或緩慢流動液體呈高信號，快速流動液體及采用脂肪抑制技術后的背景的其他組織呈低信號而獲得良好對比，將圖像重建獲得MRCP立體解剖圖像，使膽道系統多角度顯影。本論文擬以超聲、CT和MR診斷膽總管結石，分析其診斷準確率，評價其臨床診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年01月～2013年12月在我院疑診為膽總管結石的患者218例，從中選取同時作超聲、CT及MRCP檢查的82例患者，所有患者三種檢查相隔時間不超過14d，并均經手術證實。82例患者中，男性35例，女性47例，年齡28歲～79歲，平均年齡59歲。

1.2檢查技術與方法 超聲、CT、MR檢查技術：三種檢查分別采用東軟Flying超聲診斷儀、東軟NeuViz雙排螺旋CT機、西門子MAGNETOMC！0.35T核磁共振。患者檢查前均禁食8h以上。超聲探頭的頻率為3.5MHz，患者仰臥或側臥位，采取直接法、多切面扇形連續掃查。CT檢查前口服水500ml，仰臥位，采用電壓120kv，電流165mAs，層厚5mm，層距5mm。MR檢查前半小時需肌注654-2 10mg，取仰臥位，圖像包括T1WI、T2WI橫斷位及MRCP，分別采用自旋回波及快速自旋回波序列。T1WI、T2WI的TR/TE時間分別229/4.28ms、2160/114ms，層厚7mm，層距1.75mm；MRCP的TR/TE時間1500/812ms，層厚1.02mm，采集96～116層圖像，然后應用最大強度投影技術對源圖像進行后處理，獲得3DMRCP圖像。

1.3 診斷標準 分別由3名高年資超聲、CT及MR診斷醫師對3種圖像進行分析，判斷有無結石。圖像能夠清晰顯示結石，診斷為有結石；圖像中結石顯示不確切，或者只看到間接征象，診斷為可疑結石；不能顯示結石，或者間接征象亦不明顯者診斷為無結石。有結石和可疑結石患者歸類為陽性，無結石顯示患者歸類為陰性。

1.4 統計學處理 利用SPSS17.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗，P≤0.05認為差異具有統計學意義，P≤0.01認為差異具有顯著統計學意義。

2結果

2.1膽總管結石的超聲、CT及MRCP表現 超聲檢查可見49例患者膽總管內異常強或稍強回聲團，后方伴聲影44例，還有5例后方無明顯聲影；39例患者可見膽總管擴張伴膽管壁增厚，其中3例患者伴有主胰管擴張；33例患者膽總管無明顯擴張，22例膽總管內回聲欠均勻。CT下可見53例膽總管內顆粒狀或塊狀高密度影，11例表現為靶征，12例表現為新月征；64例患者可見膽總管及肝內膽管不同程度擴張，4例可見主胰管擴張。MR檢查3例患者T1WI可見肝內膽管小顆粒狀及條狀稍高信號改變；60例T2WI可見膽總管內顆粒狀、條狀低信號改變，15例患者膽總管中下段見\"倒杯口征\"、47例患者呈\"靶征\"、1例患者呈\"膽管鑄型\"改變；MRCP結合薄層T1WI、T2WI可見60例膽總管內異常信號充盈缺損，67例患者膽系可見不同程度擴張。

2.2三種影像學檢查方法對膽總管結石的檢查結果 超聲、CT和MRCP檢查在診斷膽總管結石方面的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數及診斷符合率，見表1。

2.3三種影像學檢查方法膽總管結石診斷符合率比較 超聲、CT及MRCP診斷膽總管結石的總的符合率分別為60.98%（50/82）、74.39%（61/82）、86.59%（71/82）。CT與超聲之間診斷符合率差別沒有統計學意義（χ2值為3.373；P值為0.066）；MRCP與超聲、MRCP與CT之間診斷符合率差別具有統計學意義（χ2值分別為13.900、3.883，P值分別為0.000、0.049），且診斷符合率由高到低依次為MRCP、CT和超聲。

3討論

3.1超聲診斷膽總管結石 超聲下膽總管結石可見典型的聲像圖特征：膽管擴張伴膽管壁增厚；膽管腔內有形態穩定的強回聲團且能在2個垂直斷面被探及；強回聲團與膽管壁之間有清晰分界。本組43例真陽性患者中39例可見以上2種及以上聲像圖特征，而6例假陽性患者均因膽總管擴張伴可疑強回聲而誤診。本組病例中26例假陰性，在三種檢查方法中是最高的，可能是因結石較小、位置較低、胃腸道氣體、肥胖、腹腔粘連、腹壁疤痕及醫師操作不當等所致。正是由于其漏診率較高，所以超聲檢查陰性，而臨床又高度懷疑時，常常還需要其他檢查方法來進一步驗證。

3.2 CT診斷膽總管結石 膽總管結石在CT圖像上可表現為高密度、等密度和低密度，但本組CT檢查陽性的膽總管結石均表現為高密度，呈結節狀及不規則混雜高密度影。本組18例假陰性病例因結石表現為等密度或呈泥沙樣而不可見。有學者認為擴張的膽總管突然中斷而未發現周圍存在軟組織腫塊影，多提示無鈣化膽總管結石的存在[3]。泥沙樣結石在CT診斷中存在一定的困難，CT圖像上膽汁密度不均應考慮泥沙樣結石的可能，當出現膽總管內分層現象應進一步確認。本組存在3例假陽性，可能因層厚較厚、容積效應和膽總管下段周圍腸腔氣體偽影造成。

3.3 MRCP診斷膽總管結石 膽系結石因其氫質子含量少而在MRCP中表現為膽道內類圓形、不規則形等低信號或無信號充盈缺損，但是含液體成分較多的膽色素結石可伴有高信號。膽總管結石MR表現多樣，因結石大小部位不同，可表現為\"倒杯口征\"、\"靶征\"或\"膽管鑄型\"等。MRCP檢查在診斷膽總管結石方面的敏感度、特異度及符合率均顯著高于超聲及CT檢查，這與MRCP結合T1WI、T2WI的多序列觀察有一定的關系，可綜合判斷結石的有無。MRCP重建圖像必須還要結合原始圖像進行分析，尤其對于膽總管內的微小或泥沙樣結石，這樣才不致遺漏一些重要的因重建導致的較模糊細節；在進行MRCP檢查的同時，輔以T1WI有助于提高膽總管小結石的診斷敏感性，在T1WI中，不論膽管小結石的化學成分如何，大都呈高信號改變，T1WI對于小結石檢出的作用是不可忽略的。

然而，在膽總管結石的MRCP診斷中，膽管氣泡、血塊、小腫瘤呈現低信號的充盈缺損；膽總管下端十二指腸乳頭開口括約肌收縮；過長扭曲的膽管壁重疊；膽管吻合術發生的膽管折襞；十二指腸憩室內積氣與膽總管重疊等都可能導致假陽性結果出現[4]。本組中2例假陽性可能與此有關。

另外，由于MRCP檢查時間較長，病情較重或年紀較大的患者，胃腸道內液體、腹水，MRCP檢查前患者的禁食、禁水以及肌注654-2等準備工作的不到位，都容易產生偽影，從而對膽總管下段和乳頭開口處小結石造成漏診，本組中有9例假陰性可能與此有關系。膽總管擴張不明顯或不擴張，膽總管下段結石又較小時亦可能是形成假陰性結果的重要原因，由于受MR空間分辨率的限制，文獻報道對于直徑<5mm的小結石診斷有一定限度[5]。

3.4 三種影像學檢查方法對膽總管結石的診斷對比 χ2檢驗顯示三種檢查方法診斷膽總管結石診斷符合率由高到低依次為MRCP、CT和超聲，其敏感度、特異度由高到低依次亦為MRCP、CT和超聲。還可能與下列因素有關：①MRCP檢查可以結合多序列觀察，有利于發現病變；②CT的密度分辨率較高，本組病例中高密度結石較多提高了CT診斷的敏感性；③MRCP對于伴有膽管擴張的膽管結石的診斷準確率明顯高于不伴有膽管擴張者，本組患者中67例患者膽系可見不同程度擴張，有利于MRCP對于膽管結石的診斷。④在本組病例中，膽總管中下段結石較多，也是影響超聲診斷符合率的一個重要因素。本研究還存在不足之處，本組樣本量過小，今后有必要進行大樣本的研究。

分析比較三種檢查方法對膽總管結石的診斷價值，發現：超聲和CT診斷膽總管結石有一定的局限性，特別是下段的結石，但可以作為膽總管結石篩查、危重急診以及不能有效配合患者的首選方法。MRCP對膽總管結石診斷的敏感度、特異度及符合率均高于超聲和CT檢查，具有很高的臨床應用價值，應作為膽總管結石診斷的主要方法。

參考文獻：

[1]徐定婷，王智峰，何晉德，等.膽總管結石診斷方法的對比與評價[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2010，04（11）：2281-2283.

[2]穆桂芳，穆雪峰，牛應林，等.超聲、CT及MRCP診斷肝外膽管結石的對比研究[J].中外健康文摘，2012，09（5）：174-175.

[3]王翠.不同影像檢查方法診斷膽總管結石的對比研究[D].遵義醫學院，2012.

[4]吳非，王翠，姜書山，等.不同影像檢查方法診斷膽總管結石的比較研究[J].醫學影像學雜志，2012，22（7）：1140-1145.

[5]呂紅梅，關景明.膽總管結石的影像學診斷分析[J].內蒙古民族大學學報（自然科學版），2012，27（5）：578-579.

編輯/孫杰