國人64排螺旋CT在冠心病中診斷價值的Meta分析

摘要：目的 隨著我國生活水平的提高，生活方式的改變，冠心病的發病率越來高，嚴重危害人類健康，其確診的方法為冠狀動脈造影（金標準），此法不足之處便是有創、花費大。方法 近年來，64層螺旋CT因其無創、花費小而受到廣泛關注。本文納入的11篇文獻，對國人64排螺旋CT診斷冠心病的研究進行Meta分析，為冠心病診斷的新方法應用于臨床提供依據。數據分析采用Meta-disc1.4軟件，進行異質性檢驗，計算靈敏性和特異性，建立SROC曲線，最后進行敏感性分析。結果 64排螺旋CT診斷冠心病的靈敏性和特異性及95%可信區間分別為0.91（0.89，0.93）和0.95（0.95，0.96）， SROC曲線下面積則為97.9%。納入文獻具有較好的穩定性。結論 64層螺旋CT對診斷冠心病是一種較高靈敏度和特異度的檢查方法，其臨床應用價值還需要較高質量的前瞻性研究。

關鍵詞：64排螺旋CT； 多層螺旋CT； 冠心病； 系統評價

冠心病（coronary heart diseasee，CHD）是指由于脂質代謝不正常，引起冠狀動脈粥樣硬化，導致血管腔的狹窄或者阻塞或血流受阻，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的缺血性心臟病，對人類健康造成嚴重危害。隨著國家經濟的迅速發展、不斷提高的居民生活以及不合理的膳食結構，導致我國冠心病的發病率和患病率逐年上升，并有呈現年輕化的現象。據最新資料顯示[1]，我國心血管病的患病總數目前已達2.3億，平均每5個成年人中就有1人患有心臟疾病，全國每年有350萬患者死于心血管疾病。因此對于早期診斷冠心病可以實現早發現、早治療，實行疾病的二級預防，有助于改善患者的生活質量。目前冠狀動脈造影是診斷冠心病的\"金標準\"[2]，但是由于其屬于微創手術且費用不低，其手術風險主要包括血管損傷、造影劑過敏、血管栓塞及感染等。64排螺旋CT于2004年投入臨床應用，其又大幅度提高了冠狀動脈的時間分辨率和空間分辨率。本文通過對64層螺旋CT與傳統的冠狀動脈成像的系統評價，評價該方法在冠心病的診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1. 1 檢索數據庫 檢索的數據庫包括中國知網（CNKI），萬方和維普（VIP）數據庫。中文檢索詞分別是64排螺旋CT/多層螺旋CT， 冠狀動脈造影，冠心病。其中研究對象限制為人類試驗，時間限制為2004～2014年。

1.2 納入標準和排除標準 本研究的納入和排除標準參考Cochrune協作網的診斷試驗性研究納入和排除原則。①納入的研究應是評價64排螺旋CT診斷冠心病；②傳統選擇性冠狀動脈造影為\"金標準\"；③所有納入的文獻相繼進行64排螺旋CT和金標準的檢查不應超過2月；④用直接或間接的方法能夠獲得TP、FN、FP 和TN；⑤納入的病例應超過25例；⑥冠心病的診斷（冠狀動脈狹窄>50%）。排除標準： ①無法從文中準確獲得數據的文獻；②綜述、講座及會議文獻；③重復發表的文獻。

1. 3 數據提取 由2名研究者獨立地按照納入和排除標準，制定結構化提取數據表，提取的數據內容包括研究作者、發表年限、真陽性值（TP）、真陰性值（TN），假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、患者數量、患者平均年齡（最大和最小年齡）以及文獻的質量分級。如果意見不一致，則交由第三個作者進行評價確定。評價員均為醫學內科學心血管專業的主治以上醫師，對冠心病的影像學診斷有系統的了解。

1. 4 文獻評價 該項研究的文獻質量評價同樣有兩個研究者參照循證醫學教材中證據水平的分級標準進行，文獻的評價的內容包括以下幾個方面①是否為獨立？②研究對象的性別、年齡及疾病的嚴重程度等是否相同？③是否應用盲法？④是否能合理的檢查及圖像處理質量控制。以上內容均是，該文獻的質量為A級，否則文獻的質量為B級。

1. 5 數據分析 采用Meta-disc1.4進行診斷性試驗統計學處理。進行異質性檢驗，根據χ2檢驗和I2結果，若P<0.1和I2>50%，說明納入研究的異質性較大，Meta分析應選擇隨機效應模型；反之，Meta分析應選擇固定效應模型；然后合并敏感性、特異性以及建立受試者工作特征曲線（SROC）； 最后進行敏感性分析，以確定納入研究文獻的穩定性。

2 結果

2. 1 納入文獻的特點及質量評價 總共檢索到3494篇文獻，首先排除重復發表的217篇文獻，然后通過閱讀摘要后，排除與研究目的無關的3051篇文獻；通讀226篇文獻的全文刪除不符合納入標準的文獻，最終納入8篇文獻[3～14]。11篇文獻中總共納入研究對象570人，文獻的時間來源為2004～2014年，男性334人，女性211人（除外1篇沒有具體的男女例數）。納入的8篇文獻中，文獻的的質量均為B級。

2. 2 數據分析

2. 2. 1 異質性檢驗分別對各個研究的敏感性和特異度合并分析，X2分別為42.48和67.99，自由度均為7，P均小于0.00001，因此加權定量合并采用隨機效應模型。64排螺旋CT診斷冠心病的敏感性和特異性的Meta分析圖見圖1，其敏感性和特異性及95%的可信區間分別0.91（0.89，0.93）（見圖1）和0.95（0.95，0.96）（見圖1） 。其中圖1中圓點分別表示各納入文獻的敏感性和特異性的值，95%的可信區用直線表示，右下角為Meta分析得出的總的敏感性和特異性及其95%的可信區間。

繪制受試者工作特征曲線（SROC曲線），通過Meta-disc1.4計算曲線下面積，見圖2。曲線下面積為97.9%，Q值為0.9352。8個點為各研究的敏感性和特異性繪制的散點圖，且最靠近曲線上左上角的一點的坐標，即為64排螺旋CT最好的敏感度和特異度位置。

2. 2. 2 敏感性分析Meta分析將每個研究逐一排除后顯示，其靈敏性和特異性的合并波動不明顯，說明納入的11篇文獻具有很好的穩定性。

3 結論

64排螺旋CT的問世及其臨床應用冠心病的無創檢查獲得開創性的進展。與4排和16排螺旋CT比較，由于其球管轉速大大加快，探測器寬度增加，掃描速度得到很大的提高，心臟高分辨率掃描時間僅需5s左右，空間分辨率達0.30mm，時間分辨率44ms，心率的穩定性可達到92%以上，可獲得完整、清晰的三維立體冠狀動脈圖像，其不僅對較大的冠狀動脈成像具有優勢，遠端的小分支也可充分顯示，可作為冠心病患者無創檢查和冠脈支架術后隨訪手段[3]。由于單個研究具有樣本量較小，其在病例選擇、研究方法以及統計方法存在較大的差異，每個研究的隨機抽樣誤差不盡相同，各自研究所采用的診斷標準也往往各不相同，由此也就導致其研究結果互不相同。本文根據循證醫學的要求將文章根據質量優劣對其進行分類，以便增加結果的可靠度。本文在將所有文獻的匯總加權特異性以及敏感性的值計算出來的同時，還專門繪制了SROC曲線，因為SROC曲線以及其曲線下面積則不受閥值變化的影響，通過曲線下面積和圖形可以直接的比較診斷性實驗，以便更好的對64排CT對冠心病診斷的價值進行全面的量化分析。另外，本文還對納入文獻的質量和異質性進行了探討，為怎樣提高、改善文章的研究質量提供了思路。通過異質性檢驗，可發現納入研究存在異質性，按照隨機效應模型來對敏感性和特異性值及其95%可信區間進行計算，分別為0.91（0.89，0.93）和0.95（0.95，0.96）， SROC曲線下面積則為97.9%，Q值為0.9352。我們共納入了8項研究，均為臨床對照研究，結果顯示64排螺旋CT對觀察冠狀動脈病變具有較高的敏感度及特異度，其在冠心病的診斷中具有重要的臨床應用價值，可以作為一種安全、簡便、較為可靠的冠脈病變無創檢查手段，對冠脈主要血管中重度狹窄、橋血管、開口畸形顯影效果好，對冠心病有較高的準確性，對鈣化病變診斷高，可作為冠心病高危人群的一種無創普查及冠脈支架術后隨訪的手段。

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編輯/王海靜