桂芍知母湯對類風濕關節炎VEGF的作用探討

摘要：通過對桂芍知母湯及類風濕關節炎的全面認識，探討該藥物對類風濕關節炎血管內皮生長因子（VEGF）的作用。

關鍵詞：桂芍知母湯；類風濕關節炎；血管內皮生長因子

1 中醫對RA的認識

類風濕關節炎（RA）在中醫屬\"痹癥\"范圍，是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者病在四肢關節肌肉，重者可內舍于臟。

1.1病因 外因為痹證發生的條件。①風寒濕邪；②風濕熱邪：久居處熱濕，外感風濕熱邪，襲于肌腠，壅于經絡，痹阻氣血經脈，滯留于關節筋骨，致局部紅腫灼熱而成為風濕熱痹。

內因為發病的基礎。①勞逸無度；②久病體虛。焦樹德[1]認為先天享賦不足或后天失養皆可致腎虛。但旭痹發病的關鍵在于風寒濕邪入腎傷骨。

1.2病機 痹證是由于風，寒，濕，熱等邪氣雜至，壅閉經絡，氣血不行而為痹。肢體關節肌肉疼痛、酸楚、麻木、重著以及功能障礙為主要癥狀。如果出現內在臟腑功能失調的病癥，與外在疾病有\"內外相合\"的關系，即輕者病在四肢關節肌肉，重者可內舍于臟。中醫對痹癥的認識，早在《內經》中就有記載，如《素問·痹論》指出：\"風，寒，濕三氣雜至，合而為痹\"。代表古人對痹癥的認識。《張家山漢簡》中則有\"病在身，顏毅然，口之不知人，為痹[2]。\"《時方妙用·痹》云：\"深究其源，自當與寒和濕為主。蓋風為陽邪，寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛。是痹不外寒與濕，而濕與寒亦必假風以為帥，寒曰風寒，濕曰風濕，此三氣雜合之談也\"。

2 西醫對RA認識

2.1 RA概況 類風濕關節炎的患病率在不同地區、不同人種之間存在較大的差異，為0.3%～1.5%不等[4]。類風濕關節炎發病以女性多見，男女之比約為1：（2～3）[5]。類風濕關節炎可發生于任何年齡，發病高峰在30～50歲[3，9]。據孫麗霞等[6]調查類風濕關節炎生存期普遍縮短3～18年，且每經一個10年的跨度，死亡率的總體危險性便會增加1.3～2倍。

2.2類風濕關節炎滑膜炎的病理特點 類風濕關節炎最常見也最主要的病變是慢性滑膜炎。病例特點：①滑膜內有大量以T細胞為主的炎細胞彌漫性或局限性浸潤；②滑膜增生；③出現多核巨細胞；④肉芽組織增生和血管翳的形成；⑤滑膜血管翳破壞關節軟骨。

3 桂枝芍藥知母湯

桂枝芍藥知母湯原方出自于《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》，其條文為\"諸肢節疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。\"論述歷節病化熱的證治。其藥物組成包括：桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術五兩、知母四兩、防風四兩、炮附子二枚。具祛風除濕、溫經散寒功用，主治為風濕歷節。治以桂枝芍藥知母湯祛風除濕，溫經散寒，佐以滋陰清熱。方中桂枝與附子通陽宣痹，溫經散寒；桂枝配麻黃、防風，祛風而溫散表濕；白術、附子助陽除濕；知母、芍藥益陰清熱；甘草和胃調中，諸藥相伍，表里兼顧，且有溫散而不傷陰，養陰而不礙陽之妙。并以芍藥、知母合而制諸溫藥之燥，清血中之熱[7]。不同于主治寒濕之痹，寒邪尤盛的烏頭湯，桂枝芍藥知母湯主治風濕之痹，而兼有化熱之證。

4 血管內皮生長因子（VEGF）對RA的影響

4.1 VEGF及其受體RA的表達 最近幾年的研究又發現類風濕關節炎的關節軟骨細胞、肥大細胞、淋巴細胞均有豐富VEGF的表達。Dufe[8]等發現VEGF在滑膜和滑膜表面顯著表達。在鄰近區發現121酪氨酸激酶1表達VEGF，可以解釋fms酪氨酸激酶Ⅰ在滑膜表面附近的血管上出現；DeBandt[9]等在實驗中發現接近人類關節炎造模鼠關節滑膜細胞能夠表達VEGF、含激酶插入功能區受體、121樣酪氨酸激酶1胎肝激酶1。

4.2 VEGF在RA中促血管新生的作用 有研究表明VEGF與內皮抑制素失衡是類風濕關節炎的血管新生的罪魁禍首。其作用機制為：VEGF等促血管生成因子與內皮抑制素等抑制血管生成因子之間失衡，導致細胞凋亡抵抗性升高從而使多種調節因子誘導VEGF持續高水平表達，VEGF與其受體結合，啟動信號轉導通路，導致血管周圍細胞外基質的異常降解、內皮細胞的遷移和異常增殖、毛細血管的分化和吻合，進一步形成新生血管。

5 結語

長期以來，中藥對類風濕關節炎的治療優勢已被業內人士所公認，但缺乏中藥對類風濕關節炎的作用靶點及作用機制系統深入的研究，桂芍知母湯是中醫治療風濕應用了數千年的傳統中藥，許多學者從抑制RA的免疫炎性損傷等角度對其進行了初步的研究，對其臨床療效進行了大量的臨床觀察，闡明了此方對類風濕關節炎均有一定的治療作用。但從風濕病的治療角度來看，單純使用中藥是否有阻止骨破壞的作用？傳統中藥是否都能抑制關節的免疫損傷從而控制病情的進展？諸多問題都是中醫治療類風濕關節炎過程中函待解決的關鍵科學問題。

參考文獻：

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編輯/哈濤