超聲法評價右頸內靜脈走向的體表搏動目測法的準確性

摘要：目的 應用超聲技術評價右頸內靜脈走向的體表搏動目測法的準確性。方法 選擇2012年～2013年手術患者64例，首先在自主呼吸下目測右頸內靜脈搏動然后用標記筆描繪頸內靜脈的走向和內徑并標記擬穿刺點，然后使用超聲頸內靜脈的走向和內徑并驗證擬穿刺點的位置，測量擬穿刺點距離超聲引導下穿刺點（頸內靜脈投影的體表中心）的距離；在氣管插管后機械通氣的狀態下重復上述測量。結果 平臥清醒下目測法與超聲下靜脈走向對比：平臥清醒下目測法與B超可視靜脈走向對比：無法目測率25.0%；完全一致率43.8% ；基本一致率15.6%，自主呼吸時目測法與超聲法穿刺點距離為（0.44±0.32）cm。給肌松藥氣管插管后，目測法與B超可視下頸內靜脈走向對比：無法目測率9.4%；完全一致率71.8%；基本一致率15.6%；機械通氣狀態下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm。提示大部分患者能準確目測頸靜脈搏動及其走向，且穿刺均成功，而機械通氣狀態下目測法的準確性更高，但是如果患者無法目測到頸內靜脈搏動，必須改用其他方法行靜脈穿刺。結論 目測頸內靜脈搏動法不能完全準確的定位頸內靜脈穿刺點，但是在能夠觀察到頸內靜脈搏動時目測法是一種相對簡便和準確的方法。

關鍵詞：目測頸內靜脈搏動點；超聲檢查；頸內靜脈穿刺置管；成功率

頸內靜脈穿刺的定位方法有很多，根據解剖標志定位的方法最為常用[1]，但是在日常工作中發現，大部分患者的頸內靜脈是有搏動的，并且搏動是可以看見的。頸內靜脈血管粗大，血流豐富，離心臟近，心臟的跳動對血液規律地抽吸，使得頸靜脈血管管徑規律地變化，使得體表皮膚規律地凹陷、突起即頸內靜脈搏動。其搏動性質較溫，較彌散，僅為可視搏動，觸之無跳動感（區分動脈），臨床上，可視者較多見，且其走向與真實情況基本一致，而在機械通氣尤其是在給予一定呼氣末正壓的情況下，更容易觀察到頸內靜脈的搏動[2]，所以在超聲技術尚未普及之前筆者常用目測頸內靜脈搏動的定位方法穿刺。而近年來隨著超聲可視化技術的發展和完善，超聲定位穿刺技術成為臨床深靜脈穿刺的核心技術[3]，其優勢在于不僅能夠顯示穿刺部位動靜脈的內徑和位置關系還能夠顯示動靜脈的走向[4]，不僅提高穿刺的成功率而且能夠減少穿刺經驗不足的操作者引起并發癥的幾率[5]。

本研究比較目測頸內靜脈搏動點法和超聲引導下頸內靜脈穿刺法在頸內靜脈穿刺置管中的效果，探討目測體表搏動法的準確性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準，選擇2012年～2013年行插管全麻手術有頸內靜脈穿刺指征的患者，男30例，女34例。年齡20～91歲。所有患者頸部穿刺位無感染，無皮損、皮膚病和凝血功能異常等疾病。

1.2 儀器 我科用sonosite彩超，探頭頻率6MHz～13MHz。

1.3 方法 患者進入手術室后常規監測生命體征，首先在自主呼吸下令患者頭偏向左側30°，目測右頸內靜脈搏動然后用標記筆描繪頸內靜脈的走向和內徑并標記擬穿刺點，然后使用超聲驗證頸內靜脈的走向和內徑并驗證擬穿刺點的位置，測量擬穿刺點距離超聲引導下平面外技術穿刺點（頸內靜脈投影的體表中心）的距離；然后插管全麻后將患者頭部偏向左側30°，首先目測頸內靜脈的走向然后標記擬穿刺點，然后使用超聲驗證頸內靜脈的走向和超聲引導下穿刺點和擬穿刺點之間的距離。

1.4 觀察指標 分別在自主呼吸和機械通氣狀態下測量目測法距離超聲引導下靜脈邊緣的距離，兩條線吻合偏移≤0.3cm完全一致，0.3cm<偏移≤0.5cm為基本吻合，偏移>0.5cm為不一致，測量測量目測法距離超聲引導下穿刺點之間的距離。

1.5 統計方法 使用SPSS18.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，組建計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

平臥清醒下目測法與B超可視靜脈走向對比：無法目測率25.0%；完全一致率43.8% ；基本一致率15.6%（兩條線吻合偏移<0.3cm完全一致，0.3cm<偏移<0.5cm為基本吻合，偏移>0.5cm為不一致），自主呼吸時目測法與超聲法穿刺點距離為（0.44±0.32）cm。

給肌松藥氣管插管后，目測法與B超可視下頸內靜脈走向對比：無法目測率9.4%；完全一致率71.8%；基本一致率15.6%；機械通氣狀態下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm，見表1。

由表可知，與自主呼吸狀態下相比，機械通氣狀態下目測法的準確率（包括完全一致率和基本一致率）顯著提高，差異有統計學意義。目測法在機械通氣狀態下穿刺點定位距離靶點（中心靜脈中心）的距離顯著小于自主呼吸狀態下的距離且差異有統計學意義。

3 討論

在使用超聲定位技術之前，在臨床實踐中發現目測頸內靜脈搏動的方法是一種切實可行的簡便方法，本研究使用超聲定位技術目測頸內靜脈搏動法的準確性進行了評價[6]。

目測頸內靜脈搏動的方法很少有文獻對其進行詳細的描述，但是在臨床實踐的過程中，筆者發現這種方法簡單實用；但是應注意靜脈的可視搏動與動脈可以觸及的搏動不同，而對于難以觀察到頸內靜脈搏動的患者，全麻插管后有可能會觀察到頸內靜脈的搏動，可能與運用肌松藥后肌肉松弛和機械通氣對循環的影響相關[7]。為了避免頭部轉動角度不同對于頸內靜脈內徑和位置的影響，我們在實驗的過程中均保證患者的頭部偏向左側30°，在麻醉后機械通氣的狀態下也將患者的頭部用棉墊調整至左偏30°[8]。

該結果發現與自主呼吸時相比，機械通氣的狀態下頸內靜脈特有的彌散而溫和的搏動更容易被觀察到，其中機械通氣狀態下完全一致率高達90.9%，自主呼吸時目測法與超聲法穿刺點距離為（0.44±0.32）cm，機械通氣狀態下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm。可見目測頸內靜脈波動的方法具有一定的準確性。這可能是因為在插管全麻后，特別是在給予肌松藥之后，頸部肌肉松弛，對頸內靜脈搏動的干擾少，搏動更易傳導到體表皮膚，可視率較清醒時肌肉緊張時高，插管全麻后機械通氣可以通過調節呼氣末正壓改善頸內靜脈的充盈度， 而在穿刺時應對準頸內靜脈走向，杜絕過力按壓頸部皮膚，進針1～2cm往往回抽見血，對于頸內靜脈搏動不明顯的患者應觸摸排除動脈搏動，然后再進行穿刺。

本研究目的是為臨床提供一種簡便快捷而又準確的頸內靜脈穿刺定位法，并沒有對于穿刺置管的成功率和并發癥進行深入的研究，雖然超聲引導具有實時定位并減少并發癥的優點[9]，但是在一些基層單位尚未普及，而目測頸內靜脈波動煩人方法的置管成功率和并發癥的發生率尚有待于進一步研究。

綜上所述，僅僅依靠體表搏動目測法確定頸內靜脈的穿刺點是一種不可靠的定位方法，因為有一部分患者無安全無法目測其靜脈體表波動此；但是如果能夠觀察到體表靜脈波動那么目測法具有一定的準確性，而且機械通氣的狀態下準確性更高。

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編輯/成森