疼痛控制對人工全膝關節置換術后患者早期康復效果的影響

摘要：目的 觀察不同鎮痛方法對人工全膝關節置換術后患者早期康復效果的影響。方法 選擇84例行單側人工全膝關節置換的患者，隨機分為兩組。觀察組采用多模式鎮痛方法，對照組術后應用硬膜外自控鎮痛泵。兩組術后均進行康復鍛煉。觀察兩組患者術后不同時間點的疼痛程度、康復計劃的完成情況、膝關節功能恢復情況及患者對于康復情況的滿意度。結果兩組比較，觀察組術后各時間點靜息狀態的疼痛視覺模擬評分及術后24、48、72h膝關節活動時的疼痛視覺模擬評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。觀察組術后24h、48h、72h、1w、2w、4w膝關節的活動度明顯高于對照組（P<0.01）。觀察組術后4w康復方案的完成情況顯著優于對照組（P<0.05），患者對于康復效果的滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。結論 多模式鎮痛方法應用于人工全膝關節置換圍術期疼痛的鎮痛效果滿意，能夠促進術后康復計劃的順利實施。

關鍵詞：鎮痛；關節成形術，置換，膝；康復護理

人工全膝關節置換術（TKA）常用于治療終末期膝關節疾病，其最終康復效果取決于能否進行早期、無痛、主動的術后康復鍛煉，由于該手術創傷較大，如果不能有效控制手術后的嚴重疼痛，就很難保證手術后主動地進行早期康復鍛煉。目前人工膝關節置換術后的鎮痛方法較多，如硬膜外持續鎮痛泵、靜脈鎮痛泵、關節局部鎮痛、股神經阻滯等，每種鎮痛方法各有其優缺點。多模式鎮痛是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物及鎮痛措施，通過多種機制產生鎮痛作用。為保證術后康復計劃的進行，我們比較了多模式鎮痛與硬膜外自控鎮痛的鎮痛效果及對患者康復效果的影響，以便為促進TKA術后患者的康復護理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月～2014年3月擇期行單側人工膝關節置換手術的患者共84例，全部為骨關節炎患者，按美國麻醉學醫師協會（ASA）分級標準為I～Ⅱ級。排除標準：有精神疾患或者語言障礙不能完成手術后調查者；有嚴重心、肺等重要器官病變者；有肝臟和凝血功能障礙者；有中樞性和外周性神經肌肉缺陷不能順利完成康復計劃者；有酒精、藥物、毒品濫用病史者；無法行硬膜外麻醉者。采用隨機數字表法將所有患者分為兩組。觀察組42例（男18例，女24例），年齡53～78歲，平均（64.29±11.34）歲；對照組42例（男21例，女21例），年齡52～75歲，平均（62.19±11.34）歲。兩組患者年齡及性別構成差異無統計學意義。所有患者術前均簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1鎮痛方法 兩組院后均進行健康教育及術前指導，教會患者應用量化工具評估疼痛強度，及時告訴護士。指導患者學習手術后功能鍛煉的方法，同時對其家屬進行相應的宣教，使其在手術后康復鍛煉和疼痛治療方面能給予患者一定的協助。

1.2.1.1觀察組

①術前針對疼痛的心理護理：入院后除常規宣教外，進行疼痛治療理念的宣教，讓患者明白預防性鎮痛用藥量小、鎮痛效果好，可起到事半功倍的效果，且24h總用藥量也比疼痛時用藥劑量小\"，向其講明術后的保護性鎮痛可達到相對無痛的效果。使其在充分了解手術方式及手術后鍛煉方法的基礎上樹立術后可以\"無痛\"康復的信心。②藥物鎮痛：術前1h肌內注射帕瑞昔布40mg。術中行關節腔及切口內注射鎮痛藥物，注射藥物共50ml，含嗎啡5mg、布比卡因200rug、0.1%的腎上腺素0.4mi，用生理鹽水配制成504液體。分別注射于關節囊后方、內外側副韌帶處、股四頭肌切開線附近、髕骨支持帶、脂肪和皮下組織。術后不用硬膜外自控鎮痛，持續冰療72h。首次應用帕瑞昔布后12、2h、36h，分別肌內注射帕瑞昔布40mgl次。術后48h開始口服塞來昔布，200mS/12h，至術后第7d。③干擾電鎮痛：術后24h功能鍛煉開始前應用干擾電鎮痛。采用EF-330型電腦干擾電疼痛治療儀，將干擾電的4個電極片交叉放置于膝關節外上、內下、外下、內上，使連線交叉點位于髕骨中心，工作頻率為80～120Hz，1次/d。

1.2.1.2 對照組 患者術前不應用鎮痛藥物。術后行硬膜外自控鎮痛，術后48h拔除鎮痛泵。持續冰療72h。術后48h開始口服塞來昔布，200mS/12h，至術后第7d。

1.2.2 康復訓練方法 兩組采取同樣的康復訓練方法。①手術當天：不做膝關節持續被動運動，鼓勵主動鍛煉。麻醉清醒后即指導做踝泵練習，5min/次，4～6次/d。②術后第1d進行下列康復鍛煉：股四頭肌等長收縮鍛煉，大于300次/d；患肢重力練習，患者坐于床沿，借助重力使膝關節自然下垂，再由護士輔助伸直，30min/次，2次/d。③術后第2d：患者坐于床沿，雙膝關節自然下垂，健肢在下，患肢在上，以健肢帶動患肢，行膝關節主動伸屈練習，30min/次，2次/d；臥床時加強踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉。④術后第3d：主動直抬腿練習，仰臥位，盡可能伸直膝關節，直腿抬起至足跟距離床面15cm處，保持5s后放下，此為1次，5次/組，2～3組/d；扶助行器在保護下短距離行走。⑤術后1w：坐位抗重力伸膝練習，10～20次/組，2～3組/d；完全負重行走。⑥術后2～3w：繼續加強抗重力伸膝鍛煉；開始靜蹲練習，每次2min，間隔5s，5次/組，2組/d；固定自行車鍛煉，10～15min/次，2次/d。⑦手術4w后：逐漸恢復正常生活。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1術后靜息及活動時疼痛評分 采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分。0～10分計量疼痛程度，以VAS評分尺為評分工具，由患者進行評分。于術后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72h患者靜息時及術后24h、48h、72h活動關節時進行VAS評分。

1.2.3.2 術后膝關節活動度 術后測量關節屈伸活動度，分別于術后24、48、72h及1、2、4w進行膝關節主動及被動屈曲活動范圍測量。

1.2.3.3康復方案的完成情況及患者滿意度 術后4w時對患者的康復計劃完成情況進行評定，完成康復方案的95%以上為圓滿完成，75%～95%為基本完成，75%以下為未完成。術后4w由患者對自己的康復效果進行滿意度評分，分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個級別。

1.3統計學處理 應用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間各時間點計量參數比較采用重復測量的方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后靜息及活動時疼痛程度的VAS評分 對兩組術后各時間點靜息及活動時VAS評分進行重復測量的方差分析顯示，各時間點患者靜息時疼痛評分組內差異有統計學意義（/＼1209.67，P=0.000）；組間差異有統計學意義（R1873.26，P=0.000）。在術后6～24h，觀察組顯著低于對照組，見表1。組內因素分析顯示，各時間點患者活動時疼痛評分差異有統計學意義（/：1112.32，P=0.000），組間差異有統計學意義（F=1741.21，P=0.000），觀察組低于對照組（見表2）。

2.2 術后膝關節活動度 統計結果顯示，術后1、2、3、7、14、28d兩組膝關節主動活動度組內差異有統計學意義（F=1145.32，P=0.000），組間差異有統計學意義（F=2373.26，～0.000）；被動活動度組內差異有統計學意義（/：1423.22，P=0.000），組間差異有統計學意義（F=2665.11，P=0.000）。兩組患者隨著時間變化，膝關節主、被動活動度都有所改善，觀察組明顯優于對照組（見表3）。

2.3術后康復方案的完成情況及患者滿意度 觀察組康復方案圓滿完成、基本完成、未完成者分別為28、9、5例，對照組分別為14、18、10例。觀察組康復方案完成情況優于對照組，差異有統計學意義（ =11.02，P=0.012）。觀察組對康復效果評價為很滿意、滿意、一般、不滿意者分別為20、15、5、2例，對照組分別為9、13、11、9例，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（ =9.33，P=0.009）。

3 討論

3.1人工膝關節置換術后鎮痛是順利進行康復訓練的前提 我們對TKA病例進行回顧性調查時發現存在以下問題：部分患者行單側膝關節置換后，對治療效果并不十分滿意，因此拒絕行另一側關節置換；患者關節置換后疼痛緩解很明顯，但關節功能恢復不理想；部分患者后期出現嚴重的關節粘連，不得不二次手術治療。對該患者群進行隨訪發現，導致這些問題的原因中術后疼痛位居首位。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。對于人工膝關節置換患者，術后必須有效鎮痛，才能順利完成康復計劃，最終保證膝關節功能的恢復。

3.2 多模式鎮痛能達到良好的鎮痛效果 本研究結果表明，24h后兩組靜息狀態和活動狀態下疼痛程度均逐漸減輕。術后第1d，靜息狀態下觀察組疼痛VAS評分低于對照組，24h后觀察組活動時疼痛VAS評分低于對照組，說明多模式鎮痛方案更為有效。術前預防性鎮痛，可以減少或消除手術中和手術后的疼痛。帕瑞昔布可以抑制外周前列腺素（PGs）合成酶的活性，減少PGE2、PGD2、PGl2和PGF2的生成，阻斷了初級的疼痛刺激因子，減少了隨后的第二、三階段順序發生的炎癥反應因子的活性，明顯地降低了外周敏感化和中樞敏感化，不僅產生超前鎮痛的效果，并且可以延續到手術后炎癥所致的組織損傷階段。術后4～8h硬膜外麻醉的效果還未完全消退，但此時關節局部麻醉開始生效，加之帕瑞昔布的作用持續存在，3種方法的效果在術后早期發生疊加，故其靜息鎮痛效果較好。以后規律應用帕瑞昔布產生持續的鎮痛作用，在術后24h加用的干擾電鎮痛可與帕瑞昔布的鎮痛作用疊加，有助于緩解康復運動時的疼痛，全程的持續鎮痛涵蓋了術后4～36h患者術后疼痛反應最為強烈的時間，從而有效地保證了鎮痛效果。此外，對觀察組患者術前進行\"無痛\"理念和預防性鎮痛方法的宣教，也有利于緩解患者對于術后疼痛的恐懼，減少疼痛的心理反應。

3.3多模式鎮痛可保證康復方案的實施 關節置換術后早期功能鍛煉可以促進關節功能恢復，患者術后早期往往因切口疼痛而不愿接受康復鍛練，使主動鍛煉不到位或力度不夠而達不到功能鍛煉的目的，且因肢體活動減少可能導致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等發生。只有保證關節置換術后的\"無痛\"效果，術后早期功能鍛煉才能順利進行。觀察組采用多模式鎮痛的方法，有效減少術后患者靜息及運動時的疼痛，更有效地保證了手術后康復計劃的順利進行，康復計劃的完成情況和康復效果均優刁。

編輯/蘇小梅