芻議重型顱腦損傷術中急性腦組織膨出56例的臨床分析

摘要：本文中將著重探討在重型顱腦損傷術中急性腦組織膨出的相關原因及其預防、治療的方案、方法。其中采用方法為：回顧性研究方法，對我院2007～2013年幾年間手術治療重型顱腦外傷1008例，其中發生急性腦膨出56例患者臨床資料進行分析、比對、研究。由此得出以下結論。顱內遲發性血腫是重型顱腦損傷術中急性腦組織膨出的主要原因。

關鍵詞：重型顱腦損傷；急性腦膨出手術

作為專科醫生在重型顱腦損傷手術過程中，經常會遇到發生急性腦組織膨出這類棘手問題，此情況導致病死率高達70%，我院自2007～2013年手術治療重型顱腦外傷1008例，發生此急性腦膨出56例，發生率達5.2%，經過筆者幾年來的臨床經驗、及研究、記錄總結分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組56例中男性40例，女性16例，年齡16～56歲，平均45.6歲。致傷原因：車禍29例，高空墜落傷13例，碰傷11例，其它傷3例。受傷機制：56例均為直接損傷，其中減速傷32例，加速傷18例，旋轉性損傷6例。

1.2主要臨床表現 術前皆有不同程度的意識變化，其中意識模糊3例，淺昏迷13例，中度昏迷26例，深昏迷14例。格拉斯哥昏迷測量表評分（GCS）記分>8分3例，6～8分36例，3～5分17例，單側瞳孔散大26例，雙側瞳孔散大12例，無瞳孔散大15例；其中2例術中出現手術對側瞳孔散大。

1.3影像學表現 本組病例行X線頭顱平片檢查24例，18例有顱骨骨折，17例骨折線橫過腦膜動脈走形溝，且寬度>3mm。全部病例均行頭顱CT檢查，顯示廣泛嚴重腦挫裂傷伴腦內多發小血腫15例，蛛網膜下腔出血彌漫性腦組織腫脹14例，單純硬膜外血腫5例，硬膜下血腫6例，硬膜下、硬膜外、腦內顱內多發血腫5例。中線結構位移>5mm46例，>10mm10例，環池及基底池受壓21例，消失16例，三腦室受壓閉塞12例，四腦室受壓閉塞3例。

1.4引起術中急性腦組織膨出的原因 術中遲發性顱內血腫28例，其中對側硬腦膜外血腫8例，對側硬膜下血腫11例，同側腦內血腫5例，對側腦內血腫7例。急性腦組織腫脹11例，腦疝時間長，合并大腦后動脈及大腦中動脈梗死9例，術前合并胸部損傷致呼吸功能障礙，血氧飽和度低，腦組織缺氧水腫2例，休克時間長，腦組織缺血腫脹3例，廣泛嚴重腦挫裂傷3例。

1.5方法 術中出現腦組織膨出，全部病例均快速靜滴甘露醇250～500ml，小壺加呋塞米20～40mg，同時通過麻醉師使用過度換氣、降低血壓等使顱壓下降，以減輕腦膨出，擴大骨窗，避免膨出腦組織嵌頓壞死加重腦組織膨出，局部探查發現同側腦內血腫15例，結合術前CT表現，外傷史，對側骨折處探查發現硬膜下血腫13例，硬膜外血腫7例，術中復查CT22例，發現對側硬膜下血腫10例，硬膜外血腫5例，腦組織彌漫性腫脹6例，

2結果

出院時按GOS標準評定，良好6例，中殘12例，重殘8例，植物生存2例，死亡26例，病死率52%。

3討論

在重型顱腦損傷開顱手術過程中發生急性腦組織膨出，提示病情危重，預后較差，所以，有人主張一經發現即強行關顱，或行膨出腦組織切除后關顱[1]。本組織資料顯示，顱內遲發血腫是急性腦組織膨出的主要原因之一[2]。其形成主要與壓力填塞效應的減輕或消除有關，重型顱腦損傷，受傷機制復雜，損傷范圍廣，著力部位骨折的板障血管和損傷的腦膜血管，斷裂的橋靜脈及挫裂傷內的小血管都可能出血形成血腫，但因已形成的顱內血腫和腦組織挫裂傷水腫產生顱內高壓，起到了填塞壓迫作用，相當于開顱術中的硬腦膜懸吊，使血腫未能形成或僅形成少量血腫，當開顱手術去除骨瓣，剪開硬腦膜、清除血腫及碎裂的腦組織，顱內壓力驟降，壓力填塞效應突然減輕或消除，原易損傷的血管出血，形成血腫進而推移腦組織向骨窗外膨出。這種由遲發顱內血腫所引起的腦組織膨出，只要能及時發現，徹底清除血腫，顱內壓及時下降，腦組織膨出消除，愈后相對較好[3]。本組由遲發顱內血腫所致28例，恢復良好4例，中殘8例，重殘9例，死亡7例，明顯優于后全組病例。

急性腦組織腫脹也是術中急性腦組織膨出的主要原因[4]，其發病機制是急性腦血管擴張，特別是靜脈及毛細血管床擴張開放，大量的血淤積于腦組織所致。而血管擴張的原因是血管運動中樞受到了損害，外力使腦橋籃斑、中腦網狀結構、丘腦、下丘腦的損害，腦疝腦組織移位，外傷后腦血管痙攣等均可波及顱內血管運動中樞、導致腦血管自動調節功能喪失麻痹，大量的血液淤積于開放的毛細血管及小靜脈內，腦組織血容量增多，體積增大。這類患者CT表現腦組織溝回消失，腦室縮小閉塞，基底節、環池等消失，而中線結構移位不明顯。此種腦組織膨出病死率較高，預后差，術中可通過過度換氣控制血壓，使用脫水劑、利尿劑以緩解腦血管的急性擴張，減輕腦組織膨出，如上訴措施無效可行挫傷及膨出的腦組織切除減壓。

腦疝時間長，腦組織移位明顯，大腦后動脈或中動脈受壓致大面積腦梗死，腦組織缺血腫脹，這類患者，腦組織膨出一般不太嚴重，只要減壓充分及時，術后使用血管擴張劑。

繼發于胸部損傷、全身低血壓休克腦組織缺血、缺氧致廣泛腦組織水腫引起的術中腦膨出，預后亦較差[5]，本組5例均于術后24h內死亡。我們認為這類患者術前及時糾正缺血、缺氧是治療的關鍵，對于血氧飽和度低，呼吸困難，有嘔吐物或血液誤吸的患者及時氣管插管或氣管切開，如仍不能改善請胸外科會診，發現有血氣胸，及時行閉式引流。重型顱腦外傷合并休克，一般有其他臟器損傷，除輸血補液抗休克治療外，請相關科室會診進一步確診。

總之，重型顱腦外傷開顱術中發生急性腦膨出的原因較多，術者要做到沉著冷靜，結合受傷史，受傷機制，術前CT片認真分析可能原因，做出相應的處理。

參考文獻：

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[3]董吉榮，江基堯，朱誠，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治（附89例報告）[J].中華神經外科雜志，1999.01.

[4]孫殊青；孫義勝；牛森；花勝松；趙富剛；急性腦膜下血腫伴彌漫性腦腫脹的診治策略[J].安徽醫藥，2006.09.

[5]杜忠勝，劉曉祥.標準大骨瓣開顱同步行硬膜減張縫合治療重型顱腦損傷[J].濱州醫學院學報，2006.03.

編輯/許言