慢性硬膜下血腫52例鉆孔引流術后并發癥臨床分析

摘要：目的 探討慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后常見并發癥的原因及相應防治措施。方法 對我院2010年1月～2014年1月52例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 術后出現并發癥11例，并發癥的發生率為21.15% 。其中顱內積氣3例，硬膜下積液3例，腦積液漏2例，保守治療后吸收；血腫復發1例，再次手術治療痊愈；精神障礙1例，癲癇1例，經對癥治療無復發；無死亡病例。結論 鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫臨床效果顯著，但需重視術中、術后并發癥，提高治愈率，降低致殘率和病死率。

關鍵詞：慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術；并發癥

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma， CSDH）是指顱內出血時，血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3w后出現癥狀者。多發于小兒及老年人，約占顱內血腫的10%。起病隱襲，癥狀無明顯特異性。CSDH手術方法很多，鉆孔引流術是首選的治療方法[1]。本文對2010年1月～2014年1月我院52例慢性硬膜下血腫住院患者的臨床資料進行回顧性分析，總結術后并發癥，并采取相關的預防措施，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年1月～2014年1月52例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后患者，其中男39例，女13例，年齡19～84歲，平均年齡（61.3±1.3）歲。碰撞傷30例，高處墜落傷4例，交通事故傷18例。所有患者均伴有不同程度的頭痛、頭暈，癡呆、智力下降，輕度偏癱表現。均行頭顱CT或MRI檢查確診，血腫量按多田氏公式計算30～50ml 10例，50～100ml 28例，100ml以上14例。位于額顳部10例，額顳頂部16例，額顳頂枕部26例。

1.2方法 根據不同的患者，采取相應的麻醉措施，實施鉆孔引流術，引流管選用帶針芯的硅膠引流管，術中可將頭部彎曲，快速緊貼顱骨向血腫置入引流管。然后用溫生理鹽水反復沖洗置換血腫液，明膠海綿填塞骨孔，逐層縫合頭皮。術后采取頭低位，大量輸液（2500～3000ml/d）以促進腦膨脹。

2結果

52例患者中，其中42例痊愈，術后出現并發癥11例，并發癥的發生率為21.15% 。其中顱內積氣3例，硬膜下積液3例，腦積液漏2例，保守治療后吸收；血腫復發1例，再次手術治療痊愈；精神障礙1例，癲癇1例，經對癥治療無復發。無死亡病例。

3討論

慢性硬膜下血腫是臨床神經外科常見的一種疾病，臨術表現以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，本病癥狀多樣且進展緩慢，如能及時明確診斷和手術，多數患者預后良好[2]。關于CSDH的發病機制，滲透壓梯度及半透膜學說已被否定，目前認為血腫外膜新生血管形成及再出血、局部纖溶亢進等因素在CSDH發病機制方面具有重要作用，相關的細胞因子參與其中并扮演著重要的角色[3]。

3.1顱內積氣 在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術中，顱內積氣至最常見的并發癥之一[4]。本研究中，3例患者出現顱內積氣，該癥狀與多種因素相關，如：切口縫合不嚴；引流裝置中的氣體回流至血腫腔內；切開硬膜后空氣進入顱內等。

防治措施：手術取體位時頭部盡量偏向健側，患側肩部墊高，必要時取側臥位，使骨孔位于最高點。切開硬膜后立即置入引流管，管周用明膠海綿填塞，顱骨鉆孔處嚴密縫合切口，采用封閉式引流，術中生理鹽水注入血腫腔排出空氣；沖洗時切勿讓空氣進入血腫腔。術后多取患側臥位，有利于受壓塌陷的腦組織復原。對于顱內積氣只要不是張力性氣顱，隨著腦組織的復原多能自行吸收，不需要特殊處理。

3.2腦脊液漏 術后每日引流量>200ml且引流液清亮，性質如腦脊液。應考慮腦脊液漏[5]。本組共發生2例，可能原因是放置引流管或沖洗時水壓過所致。

防治措施：術中沖洗壓力要小，置管操作輕柔避免損傷蛛網膜；術后提升引流袋，高于腦室平面10～15cm，以免腦脊液過度引流造成顱內壓過低。至引流液變少且患者臨床癥狀明顯好轉時，拔除引流管，拔管時引流管切口加縫一針。

3.3血腫復發 本組發生1例，在術后1個月復發。患者再行鉆孔引流術，未再復發。常見的復發原因有：①老年患者腦萎縮，硬膜下腔不能閉合，②血腫腔內有血凝塊未能徹底清除；③沖洗時水壓過大，致使蛛網膜血管或血腫包膜血管破裂；④對手術切口止血不徹底而經顱骨孔滲入及鉆孔時用力過大而致血腫復發。

防治措施：術中沖洗要徹底，減少血腫腔內高滲液的發生；切開硬腦膜后應緩慢釋放血腫液，對顱骨板邊緣及硬腦膜止血要徹底；顱骨鉆孔時嚴禁用力過猛以免撕裂硬膜。

對鈣化血腫包膜堅厚患者，應予以切除。鉆孔的位置應在血腫的后極，這樣有利于引流血腫，為避免引流不暢術后采取頭低位大量輸低滲或等滲液以利于腦復張，促進血腫腔盡快閉合；因此手術的關鍵是正確選點，置管沖洗引流，沖洗徹底，促進術后腦復張。對復發性血腫處理可再次鉆孔沖洗引流術或者開顱切除包膜。

3.4硬膜下積液產生原因 ①沖洗置管損傷蛛網膜。②患者腦萎縮，血腫包膜過厚，腦膨起欠佳或受限，③腦組織受壓時間較長后復張不良甚至不復張。④引流管阻塞或引流不暢。

防治措施：沖洗用力輕，減少蛛網膜的損傷；術后不用脫水劑大量補液。術后殘腔積液的吸收和腦組織的膨起需要10～20d，行動態CT觀察，若臨床癥狀明顯緩解，即使硬膜下積液仍然存在，亦可不必急于再次手術[6]，密切觀察隨訪。

3.5術后精神障礙、癲癇發作 本組術后出現精神障礙、癲癇發作各1例，發作的可能原因：①血腫包膜對皮質的刺激，②術中沖洗損傷皮質、③引流管刺激皮質運動中樞；④繼發腦挫裂傷及腦內血腫所致。

防治措施：鉆孔置管位置避開運動中樞；選擇質軟、彈性適當的引流管，置管動作輕柔、長度適當，避免刺破包膜、插入腦內[7，8]。對高危者給予抗癲癇治療。治療時應對癥處理，拔管后無復法。手術留置引流管不要過硬過粗[9]。

綜上所述，鉆孔引流術對治療慢性硬膜下血腫具有顯著的臨床效果。但術后并發癥發生率較高，因此需要在手術中做好預防工作，并在術后及時診斷，做到早期發現、早治療，提高手術治愈率和安全性，降低患者致殘率和病死率。

參考文獻：

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[9]周武濤，崔丙周，王博，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術及并發癥的防治[J].中國實用神經疾病雜志，2011（8）.

編輯/孫杰