保留生育功能的早起宮頸癌手術治療進展

摘要：隨著宮頸癌發病年齡呈現年輕化趨勢，而傳統治療方法如廣泛性子宮切除和（或）放療會使這些患者失去生育能力。隨著科技的進步、醫療技術的發展使腫瘤治療更加追求其安全性與患者的生存質量，宮頸癌治療中保留生育功能的觀念已被人們廣為接受，其治療方法也在臨床上推廣應用，本文就治療方法研究進展綜述。

關鍵詞：宮頸癌；保留生育功能；根治性宮頸切除術；錐切術

宮頸癌篩查的普遍應用以及近年來年輕患者逐年增加的發病趨勢，致使年輕的早期宮頸癌患者越來越多，50%的患者<50歲，且早期宮頸癌患者的5年生存率可達到88%～97%[1]。目前，宮頸癌仍是全球婦科惡性腫瘤患者的主要死因。隨著晚婚、晚育婦女的增多，選擇恰當手術方式保留年輕早期宮頸癌患者的生育功能非常重要。1994年Dargent[2]首次報道了保留生育功能的根治性宮頸切除術（RT），此后年輕未生育宮頸癌患者保留生育功能的手術理念逐漸被接受，手術方式也逐漸改善并出現多樣化的發展。本文手術治療方法研究進展綜述。

1 根治性宮頸切除術（radicaltrachelectomy，RT）

RT期宮頸癌保留生育功能手術的主要術式，手術要點在于：切除足夠的宮旁組織；宮頸切緣距腫瘤1cm；一般認為保留1cm的宮頸組織有較好的妊娠結局。大量研究證實，RT既有效地保留生育功能，同時具有廣泛性子宮切除術（RH）的預后。根據手術路徑的不同，分為腹腔鏡輔助陰式根治性宮頸切除術、經腹根治性宮頸切除術和腹腔鏡根治性宮頸切除術。

1.1腹腔鏡輔助陰式根治性宮頸切除術（VRT） 在陰式根治性子宮切除術（Schauta手術）的基礎上，1986年Dargent醫生革命性地進行了VRT而保留早期年輕宮頸癌患者生育功能，隨訪術后腫瘤學和妊娠結果于1994年發表。其技術要點包括腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術和陰式根治性宮頸切除術，是公認最好的保留生育功能的宮頸癌術式，切除范圍包括子宮內口以下的子宮頸、骶韌帶、主韌帶和陰道各至2cm，并將子宮體與陰道殘端吻合縫合。先行腹腔鏡下盆腔淋巴結切除，將切除的淋巴結送快速病理，確定無淋巴結轉移后再行VRT。手術切除約80%的宮頸組織后行快速病理檢查，若宮頸切緣距離病灶8～10mm，實施VRT較安全；若切緣距腫瘤上緣<5mm，當宮頸殘存>1cm時，切除3～5mm殘余宮頸；若切緣通過腫瘤，則行VRT不安全，應改行根治性全子宮切除術。

Rob等[2]薈萃分析了618例接受VRT的患者，共29例復發，復發率為4.7%.（腫瘤≤2cm和>2cm的復發率分別為2.9%和20.8%）；147例ART患者中7例復發，復發率為4.8%（腫瘤≤2cm和>2cm的復發率分別為1.9%和20.0%）.迄今有近1000例接受保留生育功能的VRT的文獻報道，其累積妊娠率為55%～60%，其中55%足月妊娠。

1.2 經腹根治性宮頸切除術（ART） Smith等提出，該手術在經腹腔完成盆腔淋巴結切除后，行廣泛性宮頸及宮旁組織切除。其優點是宮旁組織切除得較廣泛，適用于陰道解剖異常、腫瘤直徑>2cm，未產婦或肥胖、經陰道手術難度大的患者。對陰式手術經驗不足的術者可選擇經腹途徑。其缺點在于非微創的腹部切口，子宮峽部或宮頸粘連，子宮動脈結扎可能影響子宮血供[3]。王沂峰等[4]報道的保留子宮動脈的做法，從子宮動脈的起始端開始游離，并牽引懸吊遠離輸尿管后，再游離輸尿管。操作較簡單，又能保留子宮動脈上行支，從理論上更符合保留子宮血供的生理要求。199例ART國際多中心的系列報道，復發率僅6%，死亡率0，妊娠率74%，其中52%達到足月妊娠[5]。至今已有近400例ART文獻報道，雖然較VRT開展的晚，但以其易學而在國內開展較多。

1.3腹腔鏡根治性宮頸切除術 1998年Shepherd等在Dargent手術的基礎上提出的。近年來，腹腔鏡下根治性子宮切除加盆腔淋巴結切除術已逐漸應用臨床[6]。LRT的技術要點在于腔鏡下完成淋巴結切除和宮頸根治性切除，并在腔鏡下進行宮頸與陰道上端吻合，因此手術并發癥相對較多，費時較長，其優點在于切除宮頸旁組織較VRT寬。Chen等[7]報道中國重慶295例宮頸癌患者在腹腔鏡下行根治性子宮切除及盆腔淋巴結切除術，平均隨訪45個月，其中48例現復發或轉移。Ia期患者無瘤生存率為95.2%，Ib期患者為84.5%，IIa期患者為79.4%，IIb期患者為66.7%。Ramirez等[8]于2006年報道了腹腔鏡根治性子宮切除及盆腔淋巴結切除術20例，全部手術獲得成功，無1例中轉開腹，手術切緣全部陰性，次日即出院。由此認為，腹腔鏡手術具有創傷小及視野開闊、清晰的特點，既可同時進行腹膜后淋巴結切除，又可避免開腹手術創口大而造成的盆、腹腔粘連，對盆腔局部幾乎無干擾，更有利于生育能力的保留和恢復，但此手術不僅需要手術醫師具有熟練的腹腔鏡操作技術，也要具備開腹手術的經驗。

2 宮頸錐切術

目前，常用的宮頸錐切方法是傳統冷刀錐切術、環形電錐切術和激光錐切術。宮頸錐切術是治療CIN常用方法，主要適應證為不能定期隨訪的CINI-III及原位癌，既可診斷又能治療，在年輕未育的原位癌患者中有重要治療地位。浸潤深度≤3mm、且無血管和淋巴間隙受累的早期浸潤癌均可用宮頸錐切術治療。林伍梅等[9]回顧性分析行宮頸錐切術114例患者的臨床資料，認為宮頸錐切術是一種并發癥少的手術方法，對CINIII、Ia1期宮頸癌有治療作用，術后復發率低，11例有生育要求者，已妊娠9例（占81.8%），共妊娠11人次，人工流產2人次，正在妊娠中1人次，分娩8人次（足月產7人次、早產1人次）；5例為剖宮產（占62.5%）。多數學者認為宮頸錐切術可對受孕能力產生一定影響，原因包括：①切除部分宮頸組織可導致宮頸狹窄，使精子通過受阻；②切除了宮頸內口分泌黏液的腺體，使宮頸局部免疫屏障破壞，容易導致上行性感染，產生盆腔炎，引起輸卵管性不孕。但也有學者術后隨訪發現宮頸錐切術對術后受孕能力的影響并不明顯，這還需更多研究證實。

綜上所述，宮頸癌保留生育功能手術是婦科惡性腫瘤治療的里程碑之一。上述4種保留生育功能的根治性宮頸切除術，無論選擇何種手術方式，只要患者選擇恰當，手術操作規范，手術并發癥均很低，腫瘤療效和足月妊娠率均達滿意效果。對早期患者而言，合理縮小手術范圍以及盡可能保留器官生理功能已成為提高宮頸癌患者術后生活質量的重要手段。如何應用循證醫學手段，探索最佳宮頸癌個體化綜合治療方案，是改善宮頸癌患者預后的關鍵。

總之，宮頸癌保留生育功能手術為渴望保留生育功能的年輕宮頸癌患者帶來了希望。

參考文獻：

[1]Rob L，Halaska M，Robova H.Nerve-sparing and individually tailored surgery for cervical cancer[J].Lancet Oncol，2010，11（3）.

[2]Dargent D，Bum JL，Roy M，et a1.Pregnancies following Radical trachelectomy for invasive cervical cancer[J].Gynaeeol Oncol，1994，52（1）.

[3]Cibula D，Slama J，Fischerova D.Update on abdominal radical trachelectomy[J].Gynecol Oncol，2008，111 （2 Suppl）：S111-115.

[4]王沂峰，劉璨，劉風華，等.改良的腹式廣泛性子宮頸切除術治療早期子宮頸癌的臨床觀察[J].中華婦產科雜志，2006，41（4）：226-228.

[5]Wethington SL，Abu-Rustum NR，Wu X，et al.An international series of 199 patients on abdominal radical trachelectomy[J].Int J Gynecol Cancer，2012，22（8）.

[6]Zakashansky K，Chuang L，Gretz H，et al.A case-controlled study of total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy versus radical abdominal hysterectomy in a fellowship training program[J].Int J Gynecol Cancer，2007，17：1075-1082.

[7]Chen Y，Xu H，Li Y，et al. The outcome of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for cervical cancer：a prospective analysis of 295 patients[J].Ann Surg Oncol，2008，15：2847-2855.

[8]Ramirez PT，Slomovitz BM，Soliman PT，et al.Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy：the M.D.Anderson Cancer Center experience[J].Gynecol Oncol，2006，102：252-255.

[9]林伍梅，李艷芳，馮艷玲.宮頸錐切診治CINIII官頸癌IA1期臨床觀察[J].腫瘤學雜志，2006，12（2）：109-111.

編輯/蘇小梅