1例急性白血病合并中晚期妊娠患者化療期的護理

摘要：介紹1例急性白血病合并中晚期妊娠患者在采用DA方案化療期間，做好心理護理，定時監測宮內胎兒發育情況，加強化療期間的護理，成功為患者產前取得病情部分緩解，經產科行剖腹產，母嬰平安出院。

關鍵詞：急性白血病；妊娠；化療；護理

急性白血病是造血系統的惡性腫瘤，有發熱、貧血、出血、白血病細胞浸潤臟器四大臨床表現。據報道國內的白血病合并妊娠的發生率約為16～42/10萬人[1]。中晚孕期及產程中，產后發病者，確診后應及時進行聯合化療及較好的支持療法，臨產前宜短期停藥，產后病情穩定者仍繼續治療[2]。2013年10月我科收治了一例M2型急性非淋巴細胞白血病（ANLL）合并中晚期妊娠患者，經及時有效化療，病情取得部分緩解，轉產科剖宮取胎，母子平安。

1 臨床資料

患者女，年28歲，孕1產0，孕33周。因咳嗽、咳痰、發熱30d，檢查血常規紅細胞1.99×1012/L，血小板39×109/L，白細胞72×109/L，其中中性粒細胞2.0×109/L，淋巴細胞4.1×109/L，異常原始細胞占，血紅蛋白44g/L。以急性白血病合并中晚期妊娠收入院。查體：體溫36.7℃，脈搏90次/min，血壓120/70mmHg，貧血貌，全身皮膚及粘膜未見明顯出血點及黃染，雙側耳后、頜下、頸前可觸及數枚腫大淋巴結，約花生米大小，質中，無觸痛，胸骨壓痛明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹部膨隆，宮低高臍上5cm，腹圍87cm，胎心率140次/min，頭先露，胎體明顯，骨髓穿刺報告：M2型急性粒細胞白血病。根據病情，積極糾正貧血后于入院第4d開始DA方案化療，即用賽得薩（阿糖胞苷）200mg，柔紅霉素30mg靜脈滴注化療，連續用藥5d，并給予多次少量輸注同型濃縮紅細胞、血小板懸液、白蛋白等對癥治療。19d后體溫正常，咳嗽、咳痰消失，淺表淋巴結未捫及。復查血常規白細胞2.5×109/L，血紅蛋白74g/L，血小板97×109/L，外周血涂片可見少量幼稚細胞，轉產科行子宮下段剖宮術。術中出血200ml，娩出一活嬰，Apgar評分10分，母嬰病情穩定出院。

2 護理體會

2.1心理護理 患者為中晚期妊娠合并白血病，不愿意接受事實，既擔心白血病會遺傳或傳染給胎兒，又擔心化療藥物會影響胎兒等；情緒表現不穩定，并將不滿情緒發泄向醫護人員。針對以上心理狀態，護士在耐心勸慰之余，給予宣教說明藥物致畸與藥物劑量，妊娠早晚有關，孕3個月前是胎兒器官形成期，胚胎細胞迅速增殖，對藥物較敏感，此時應用化療藥物有造成胎兒畸形的可能。而妊娠中晚期，胎兒各主要臟器均已形成，此時即使強烈的聯合化療也是很少對胎兒有不良作用[2]。加拿大多倫多白血病研究小組報道一組7例在母體宮內接觸化療藥物兒童的隨訪資料，并對英國文獻有隨訪資料的44例進行報道，平均隨訪1.2年，嬰兒均無白血病。僅一例出生時有先天異常，兒童期也未有發生繼發性白血病[3]。另一方面，定期予產科會診，行孕期常規檢查，每班護士使用便攜式胎監儀監測并記錄胎心變化，讓患者感受到胎兒發育。同時，積極動員家庭成員對患者多加關心，使患者在親情支持下，消除上述顧慮，穩定心態，面對現實，積極配合醫護人員，順利完成本次療程，使病情達到部分緩解，順利生產。

2.2 化療藥物管理

2.2.1掌握應用化療藥物的作用、毒性、中毒量、副作用等。急性非淋巴細胞白血病首選化療方案為DA方案（阿糖胞苷+柔紅霉素聯合化療）。兩者在化療過程中最常見副作用為骨髓抑制、胃腸道反應、肝腎功能損害；而柔紅霉素除此外更可致心肌損傷、過敏、倦怠、頭痛等精神癥狀。所以，在用藥過程中觀察患者體溫變化、進食情況、有否主訴心前區不適征象，嚴密觀察、監測血常規、肝腎功能及心電圖變化。

2.2.2 選擇合適血管，避免化療藥物損害。因為柔紅霉素具有刺激性，所以在靜脈注射時速度應盡可能慢，以防止引起血管疼痛、靜脈炎和形成血栓，觀察注射部位有否紅腫，防止藥液漏出血管外，以免引起組織損傷和壞死。本例患者在前臂中段選擇粗直血管并留置一次性適合型號靜脈留置針，確保靜脈通暢，藥物無外滲情況下，靜脈滴注化療藥物完畢每次均用0.9%生理鹽水100ml沖洗輸液管及留置針，以減少藥物對血管壁的粘附及刺激。住院期間該患者無發生靜脈炎。

3 做好消毒隔離措施

尊重患者知情權，詳細告知患者在化療期間出現藥物副作用時，如何配合治療護理。如化療用藥后定時監測體溫、血常規變化，出現骨髓抑制常見表現為體溫上升≥37.5℃，血常規白細胞≤3.5×109/L，此時，消毒隔離措施落實尤顯重要。患者及探視人員均需戴口罩，盡量保持病室空氣流通，室溫維持在22℃～26℃，每天病室空氣使用紫外線消毒30min。指導患者做好個人衛生工作，經常漱口，防止口腔潰瘍并感染。指導患者有效排痰，防止吸入性肺炎，每天清水擦洗會陰、肛門，防止肛周膿腫。

4 飲食護理

患者發病本具有貧血癥狀，而化療藥物都具有胃腸道反應，使患者食欲下降，胃納減退，同時患者處于妊娠期是胎兒發育成長期間，為其供給充足、合理的營養，以補充攝食不足及機體所需高消耗，提高患者對化療的耐受性，增強抵抗力，保證胎兒正常發育，占有重要地位。化療期間加強巡視，及時幫助患者調整心態，從生活細節、精神方面予以耐心周到照顧，加強情感支持，鼓勵患者進食平時喜愛飯菜及水果，多攝入水份。飲食原則以高蛋白（如禽蛋、乳類、魚蝦、瘦肉等）、富含鐵質（動物血、肝臟、黑豆大棗等）、高維生素（油菜、西紅柿、鮮棗等）易消化食物為主，少量多餐，以達到營養均衡。避免進食溫熱食物如：公雞、狗肉、韭菜，不進食辛辣、生冷、堅硬食物。并且，注意保持大便通暢。

5 出院隨訪

患者化療后根據血常規、骨髓涂片提示病情得到部分緩解，轉入本院產科行剖宮產術，母子平安。該嬰Apgar評分10分，隨訪1年生長發育正常。產后禁止哺乳，并盡早退奶，以利休息。患者家屬在此化療間歇期間督促患者嚴格遵守醫囑，按時、按量、按順序服藥，以減少藥物副作用發生。同時，我們電話隨訪患者，1～2次/w，解答在家庭生活護理疑問，提醒復診時間，保證治療效果。

6 體會

急性白血病合并中晚期妊娠患者，護理工作細致落實是患者安全過渡化療期的主要保證。我們認為，醫護人員高度責任感，做好心理護理，使患者穩定情緒配合化療是本例成功的保障，加強化療藥物觀察，指導做好消毒隔離措施，預防感染和出血，合理飲食，有利于患者疾病恢復。

參考文獻：

[1]林果為.白血病[M].上海：上海科學技術出版社，1989：166.

[2]侯虞華.宋以雪.急性白血病合并妊娠15例臨床分析[J].北京：中華內科雜志，1995，34（4）：260.

[3]Rose F E，Shepherd F A，Messner H A，et al.Acute leukemia during pregnancy Thetoronto leukemia study group experience with long term follow-up of Children exposed in utero to chematherapeutic agents[J].Obstet Gynecol Surv，1988，43：337.

編輯/蘇小梅