關節置換術后感染的診斷與治療進展

摘要：臨床治療中，不少患者在進行關節置換后會發生術后感染。術后感染不僅對患者的恢復造成一定的阻礙，同時也會給患者帶來延續治療的痛苦。有相關報道指出，初次關節置換術后的感染率最高可達16%，需引起患者及醫護人員的高度重視[1]。在此次調查中，筆者就關節置換術后感染的診斷與治療進展進行探討。

關鍵詞：關節置換；術后感染；診斷；治療

關節置換對關節髖關節疼痛及髖關節功能障礙具有較好的臨床效果。但術后感染則是臨床治療中較為棘手的一類并發癥。臨床上需高度重視關節置換術后患者的感染問題，并給予患者最準確的診斷及最有效的治療。

1診斷方法

1.1血液學檢查 血液學檢查是較為簡單的一項檢查手段，其可較快的得到檢驗結果。血液學檢查分為白細胞計數加分類、白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）及紅細胞沉降率（ESR）四項檢查法。但其診斷效力較低。在診斷檢查中，血液學檢查結果可受到多種外界因素的干擾，尤其是白細胞計數檢查。Di Cesare等在報道中指出，感染與非感染組的白細胞計數并無顯著差異[2]。CRP與ESR診斷也易受到患者自身因素的影響，當患者自身合并類風濕性關節炎疾病時，則可明顯降低CPR與ESR的診斷敏感性。在IL-6診斷中，研究發現當IL-6在12pg/ml以上時，其具有最高的診斷效力，其陰性預測值可達到0.98、敏感度也高達0.95。因此，在血液學檢查者，可將IL-6作為術后感染血液學診斷的重點指標。

1.2術中冰凍病理檢查 術中冰凍切片診斷快速，其是通過對術中疑似感染組織進行切片，而后送檢的一類診斷方法。為了提高診斷的準確率，在每高倍視野中有多于5個中性粒細胞時，則重新選擇視野檢查并計算；當每高倍視野中有多于10個中性粒細胞時，可考慮切片組織受到細菌感染[3]。

1.3細菌培養 細菌培養結果受取材影響，通常情況下，取材共3份，都為炎癥反應最重的組織。只有在檢測中，有2處或2處以上可培養出共同菌體時，才可被認為是細菌感染。Neut[4]等曾對22例因關節感染而行翻修的患者進行術中取材，其取材部位分別為看似感染組織、取材工具分泌物及假體刮取物，在進行適當的培養后，三者陽性率分別為41%、64%及86%。這一理論充分表明了細菌培養結果受取材影響，且針對這一結論，臨床上引進了新型設備-共聚焦激光掃描顯微鏡[5]。

1.4超聲照射 超聲技術可輔助診斷感染。Kobayashi[6]等曾進行體外試驗，以超聲照射感染物，可使其表面附著物受到破壞，以此提高培養陽性率。試驗中以受照射和為受照射的感染物作為觀察及對照，對兩者進行培養，同時觀察多聚酶鏈反應。試驗結果表明，對照組的PCR陽性率明顯高于觀察組。PCR技術通過探測細胞的DNA分子顯示PCR陽性率無明顯差異。

1.5發射單光子計算機斷層掃描 該種診斷是一項利用放射性核素的診斷方法。在診斷中，若存在局部骨代謝增快，則會表示放射性濃聚灶。最先以單一時相掃描為主，雖診斷具有較高的特異性，但其敏感度卻較低。后發展為三時相骨掃描技術，但Nogoya、Reinartz、Larikka等診斷敏感度及特異度均存在顯著性[7]。

1.6正電子發射型計算機斷層顯像 該種技術主要利用人體不同組織將存在不同代謝狀態，將人體代謝中所必需的物質標記上短壽命放射性核素并制成顯像劑注入人體后，進行掃描成像[8]。如在感染組織中，因處于高代謝狀態，則分布較高，可從圖像上顯示。

2治療方法

2.1清創術及一期翻修術 該手術法的適用對象為早期感染與急性血源性感染的患者，主要特點包括創傷小、住院時間短及醫療費用低。Deirmengian[9]等曾進行實驗，其共選取31例關節置換術后急性血源性感染患者，包括翻修術后感染9例。將其分為金色葡萄球菌感染及其他革蘭陽性菌感染兩組。其中，金葡菌清創成功率較低，僅為8%；而其他革蘭陽性菌清創成功率為56%。

2.2二期翻修術 二期翻修術的優點為適應范圍廣及根治感染率較高，其缺點為兩次手術間制動關節可造成關節不穩、疼痛等，不利于二期手術實施。但臨床上仍對二期翻修術具有較高的評價。

Borden及GearenLISj[10]在1987年時首次將固定型關節間隔物應用至在二期翻修術中，其成功率高達90%。但間隔物的留置時間需在3個月以上，若低于3個月可增加感染復發率。

近年來，醫學技術不斷發展，并出現抗生素局部發生作用的抗生素載體。目前，臨床上最常用的抗生素載體為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。Bridgens曾進行試驗，以比較Schenng-Plough Palacos、HeraeusPalacos及Depuy CMWSmartset三種臨床骨水泥的釋放特性及機械強度。并由結果可知，加入萬古霉素后，HeraeusPalacos及Depuy CMW Smartset的機械強度、慶大霉素釋放量均大于Schefing-Plough Palaeos；而在萬古霉素釋放量方面，Depuy CMW Smartset表現更佳。因此，臨床上主要推薦使用HeraeusPalacos及Depuy CMW Smartset骨水泥。

3結論

綜上所述，準確的臨床診斷是治療關節置換術后感染的前提。在臨床治療中，抗生素治療雖然簡單，但要想根治臨床感染，仍需結合必要的外科手術。目前，臨床上最常用的關節置換術后感染的治療方法包括抗生素聯合清創術聯合關節翻修術。但筆者堅信，隨著醫學技術的不斷提高，臨床上治療關節置換術后感染的方法也必將越來越簡單，越來越有效。

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編輯/張燕