社區糖尿病患者現狀分析

摘要：本文通過分析本社區管理的糖尿病患者現狀，從而找出基層慢性病管理存在的不足，并就提高本社區糖尿病管理的質量和效益進行了探討。

關鍵詞：糖尿病；現狀；分析

糖尿病是由遺傳因素和環境因素相互作用所致的，以持續血糖升高為特征的全身代謝性疾病。高血糖是因胰島素分泌或作用缺陷，或者兩者同時存在而引起。糖尿病末出現并發癥以前，患者的器官功能無障礙，日常活動不受影響，一旦出現慢性并發癥則會伴有相應的器官功能障礙，日常活動不受影響，一旦出現慢性并發癥則會伴有相應的器官功能障礙，影響患者的日常生活和社會活動的參與。對糖尿病患者進行早期診斷、早期治療和規范管理，可以有效地控制血糖，避免糖尿病并發癥的發生[1]。筆者近兩年在社區從事糖尿病患者的管理工作，通過對本轄區所管理的糖尿病患者現狀進行分析，明確認識到，要真正做好糖尿病的防治工作，還有很多有待解決和完善的問題。

1本轄區管理的糖尿病患者現狀

1.1糖尿患者群性別與年齡分布特點，見表1。

1.2管理方式 由一名全科醫生負責管理275個糖尿病患者的健康檔案，將糖尿病管理手冊發給患者，患者每季度憑手冊到社區進行免費測血糖，測血壓，并將所測結果記錄在冊，醫生視具體情況為患者進行健康教育和醫療指導。每2年為管理的糖尿病患者做1次免費體檢，內容包括血、尿常規，空腹血糖，血脂四項和腎功能，常規心電圖。對未到社區復診者進行電話回訪。

1.3糖尿病患者現狀 275例糖尿病患者，伴高血壓的有165例，占糖尿病患者的60%，患有精神病1例；2年間已經死亡的糖尿病患者5例。在今年的體檢中，應到270例，實際來檢查的為138例，其中血糖控制在正常范圍的92例，血糖在6.1～7.8mmol/L的為38例，血糖在7.9mmol/L以上的有8例，且這8例中有2例自行停止藥物治療。

2現狀分析

2.1管理缺失 研究表明大于20歲的中國居民中，糖尿病患病率為9.7%，高血壓患者糖尿病的患病率為13～31%[2]。成都地區進行的中老年高血壓糖代謝異常調研發現，高血壓人群糖代謝異常患病率為53.4%，不進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）將漏診中老年高血壓人群72.9%的糖尿病前患者和54.4%的新診斷糖尿病患者[3]。本轄區登記的20歲以上常住人口為17331例，大致估算糖尿病患者有1600例左右，而本社區登記在冊管理的僅為275例，管理率僅為17%。在我們對高血壓人群的管理中，從未進行OGTT檢查。

2.2形式化管理 就目前本社區的服務工作因人員匱乏，經費不足，人員的專業水平參差不齊，加上要應付上級的例行檢查，使得慢病管理工作多流于形式，沒有切實做好服務于廣大居民。

2.3管理服務水平滯后 醫學知識在不斷更新，慢病管理不僅要求全科醫生具備處理常見疾病的能力，還要做好健康管理的全程服務，其服務的寬泛性涉及臨床多學科[4]。本社區工作人員給予患者指導的隨意性大，加上患者之間同病相憐，相互間傳遞著不正確的用藥及干預方法，對醫生的依從性不理想。

3提高本社區糖尿病管理的質量與效益

3.1提高全社會的認識和樹立正確的觀念 糖尿病嚴峻的流行現狀和未診斷人群比例高，提示我們在糖尿病的預防和管理中，必須轉變觀念，進行早期的糖尿病異常篩查，努力提高糖尿病的早期預警、早期診斷和有效治療。政府資金的投入要保障服務的可及性，從而才能保證服務的質量。

3.2提高管理者的專業水平和技能 管理者要不斷更新自己的專業知識和管理技能，要善于學習和借鑒行之有效的管理模式，如慢性病管理的金字塔模式[5]。在工作中努力做到有的放矢，實現連續性和可及性服務，從而提高患者對管理者的依從性和滿意度。

3.3設定工作計劃

3.3.1做好糖尿病的教育工作 從知、信、行三方面入手，使患者掌握糖尿病知識，提高對疾病的認識；增強患者信心，糖尿病是可以控制的；通過對患者認知行為治療，將糖尿病的生活方式落實到患者的日常生活中去[6]。

3.3.2做好血糖的前期篩查 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）是監測人體血糖調節功能的可靠方法，可廣泛用于糖尿病和糖尿病的前期診斷[7]。我們在糖尿病的慢病管理中，將OGTT檢查的切點定為：FPG≥5.6mmol/L，隨機血糖≥7.8mmol/L，HbAIC≥5.7mmol/L[2]。

3.3.3做好分層管理 通過體檢對所管理的糖尿病患者進行危險因素分層，對于低風險患者提供自我管理支持，對高風險患者納入規范管理，對復雜難治或需要住院患者應及時轉診到專科醫院進行治療。

21世紀的醫學將不再單純以疾病為主要研究領域，對一些重大慢性疾病的治療也開始注重從大病晚治向預防為主轉變。糖尿病是一個威脅人類健康的重大慢性疾病，要從根本上提高它的早期預警，早期診斷和有效治療，最大限度地降低糖尿病并發癥的發生，作為一名社區慢病管理的工作者，還有很多工作要做。

參考文獻：

[1]中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國糖尿病雜志，2012：01.

[2]心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家組.心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識[J].中華內科雜志，2012，51（7）：574-576.

[3]易延靜，冉迅，黃曉波，等.成都地區高血壓人群糖代謝異常流行狀況及影響因素[J].中華內科雜志，2010，49：301-304.

[4]王爽.慢病管理與循證醫學[J].中國實用內科雜志，2012，4：250-253.

[5]方力爭.全科醫生與健康管理[J].中國實用內科雜志，2014，4：247-249.

[6]江鐘立.糖尿病康復治療[J].中國實用內科雜志，2012，9：670-680.

[7]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：777.

編輯/孫杰