SSA在高齡患者吸入性肺炎風險預測中的價值研究

摘要：目的 探討SSA在高齡患者吸入性肺炎風險預測中的價值。方法 對75例高齡患者行SSA篩查和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（FEES），以FEES檢查為金標準，計算SSA對高齡患者誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，對比SSA篩查陽性患者和SSA篩查陰性患者的肺炎發生率。結果 SSA對高齡患者誤吸診斷的靈敏度為91.1%，特異度為63.3%，陽性預測值為68.3%，陰性預測值為73.3%，SSA篩查陽性患者的肺炎發生率高于SSA篩查陰性患者（P<0.05）。結論 SSA在高齡患者吸入性肺炎風險評估中是一個有價值的篩查工具。

關鍵詞：SSA；誤吸；吸入性肺炎；風險

吸入性肺炎是指口咽分泌物、食物或胃內容物被誤吸入下呼吸道后所引起的肺部炎癥，是老年人常見的肺部感染，也是導致其死亡的重要原因。吸入性肺炎的發生與誤吸直接相關，誤吸發生的頻率與年齡因素又呈正相關[1]，年齡越大，誤吸風險越高，因此對老年，尤其是高齡患者的誤吸風險進行評估，預測吸入性肺炎的發生，實施有效的干預，提高患者的生活質量具有重要意義。標準吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）是一種簡便的床邊吞咽功能檢查方法，被證實對腦卒中患者吸入性肺炎的發生具有一定的預測價值[2]，本研究擬采用SSA對高齡住院患者進行吞咽功能的評估，對誤吸進行篩查，旨在探討SSA能否作為高齡患者吸入性肺炎的風險預測方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～8月在我科住院的高齡患者75例作為研究對象，其中男51例，女24例，年齡80～101歲，平均年齡（86.41±4.33）歲；基礎疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞、老年癡呆、帕金森氏病、骨質疏松、阻塞性肺氣腫、心功能不全等，其中患1種疾病者3例；患2種疾病者15例；患3種及以上疾病者57例，所有入選患者均符合如下條件：①年齡≥80歲；②神志清楚，能聽懂簡單的指令；③能經口進食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；④病情穩定，生命體征正常；⑤知情同意，愿意配合。

1.2方法

1.2.1 SSA的評定方法 SSA評定分為3個步驟，第一步為臨床檢查，判斷：①是否意識清楚，對言語刺激有反應；②能否直立坐位，維持頭部位置；③有無呼吸困難；④有無流涎；⑤舌的活動范圍是否對稱；⑥有無構音障礙、聲音嘶啞、濕性發音；⑦咽反射是否存在；⑧自主咳嗽能力。如上述指標均無異常，進行第二步的5ml水吞咽試驗，要求患者直立坐位吞咽，觀察有無：①水漏出口外；②缺乏吞咽動作；③重復吞咽；④吞咽時氣促、咳嗽；⑤吞咽后發音異常如濕性發音、聲音嘶啞等，重復3次，若完成2次以上者，可進行第三步的60ml水吞咽試驗，否則終止檢查，即認為患者未通過SSA評估。第三步需要讓患者吞咽60ml水，觀察：①是否能全部飲完；②吞咽中或吞咽后有無咳嗽；③吞咽中或吞咽后有無喘息；④吞咽后有無發音異常如濕性發音、聲音嘶啞等；⑤初步判斷誤咽是否存在；如患者在上述評定過程中出現任意1項異常，即終止檢查，認為患者未通過SSA評估，判斷SSA篩查為陽性，存在吞咽困難，提示可能存在誤吸。如患者上述檢查均未出現異常，則認為患者SSA篩查為陰性，不存在誤吸。所有患者的吞咽功能檢查均由同1名經過培訓的護士執行，并在入院24h內完成。

1.2.2纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing，FEES） 患者在完成SSA評定后隨即接受FEES檢查。由兩名神經內科醫生共同完成并判定結果。采用奧林巴斯纖維鼻咽喉內窺鏡（Olympus T3型），通過纖維喉鏡觀察患者吞咽相關解剖結構的形態和運動，以及吞咽不同量、不同黏度食物時有無誤吸等異常征象。誤吸定義為吞咽中或吞咽后出現食物經過聲門水平，進入聲門下、氣管內，以FEES檢查作為判斷誤吸的金標準，計算SSA對誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

1.2.3吸入性肺炎的診斷方法 觀察所有患者3個月內有無吸入性肺炎的發生。診斷標準[3]為符合下列條件中的任意2項：①有明顯誤吸史；②胸部X線片有肺紋理改變或新發病灶；③發熱（體溫≥37.5℃）；④咳膿痰或痰量明顯增多；⑤雙肺出現濕性啰音和（或）肺實變體征；⑥白細胞總數或中性粒細胞升高。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，并行χ2檢驗，P<0.05為數據有統計學差異。

2 結果

2.1 SSA評定對誤吸診斷的可靠性及對隱性誤吸的評定結果 所有患者均順利完成SSA篩查和FEES檢查，見表1。以FEES檢查為金標準，SSA篩查對誤吸診斷的靈敏度為91.1%[41/（41+4）]，特異度為63.3%[19/（19+11）]，陽性預測值為68.3%[41/（41+19）]，陰性預測值為73.3%[11/（11+4）]。FEES檢查發現，誤吸的患者中有18例表現為無癥狀性誤吸，其中16例SSA篩查陽性，2例SSA篩查陰性。

2.2 SSA評定對吸入性肺炎的預測 75例患者中共有12例發生肺炎，其中SSA篩查陽性患者肺炎發生率為18.3%，SSA篩查陰性的患者只有1例發生肺炎，占6.7%，SSA篩查陽性和陰性患者的肺炎發生率有顯著性差異（χ2=0.028，P<0.05）。

3 討論

3.1 SSA可有效篩查高齡隱性誤吸患者 誤吸是指進食（或非進食）時，有數量不一的食物、口腔內分泌物或胃食管反流物等進入到聲門以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進入到食管[4]，根據是否有咳嗽、嗆咳等癥狀可分為顯性誤吸和隱性誤吸[5]。臨床上隱性誤吸較顯性誤吸更具危險性。因為隱性誤吸患者在吞咽過程中雖然有食物進入氣道內，但缺乏明顯的咳嗽、嗆咳癥狀，因此，使用常規的吞咽水試驗等臨床方法很難發現，常被漏診。和吞咽水試驗相比，SSA篩查評估的項目較為全面，不僅觀察患者飲水后的癥狀，還檢查其他吞咽相關結構如舌、唇、軟腭等的功能，本研究SSA篩查對誤吸診斷的靈敏度為91.1%，特異度為63.3%，陽性預測值為68.3%，陰性預測值為73.3%，與既往文獻報道相似[6]。

篩查試驗得目的是區分出可能存在誤吸的患者，并進一步通過儀器檢查確診，因此，診斷的靈敏度是最重要的指標。靈敏度愈高，說明篩查出誤吸患者的可能性愈大，漏診的風險愈小。本研究結果顯示SSA診斷誤吸的靈敏度可達到91%左右，可基本滿足篩查試驗的要求。

另外，SSA對隱性誤吸具有良好的診斷作用，在18例隱性誤吸患者中，SSA評定提示其中16例存在誤吸風險，僅漏診2例。隱性誤吸患者大多是由于咳嗽反射受損等機制引起，這些患者雖然缺乏嗆咳癥狀，但往往存在自主咳嗽能力下降、口咽部分泌物潴留等體征，因而在SSA篩查中表現為陽性。

3.2 SSA可有效預測高齡患者吸入性肺炎的發生風險 老年人由于罹患腦卒中、老年性癡呆、慢性阻塞性肺氣腫和其他神經病變性疾病等，易致吞咽障礙和咳嗽反射減弱，在飲水或進食過程中含有定植菌的口咽部分泌物或胃內容物通過聲門誤吸進入氣道，進而感染而形成吸入性肺炎。肺炎是誤吸最嚴重的危害，也是高齡患者死亡的主要原因之一。本研究顯示，SSA篩查陽性患者發生肺部感染的風險升高。在全部75例高齡患者中，發生肺炎的11例患者SSA篩查陽性10例（18.3%），而SSA篩查陰性的15例患者僅1例發生肺炎（6.7%），兩者差異有顯著意義（χ2=0.028，P<0.05），提示SSA評定對高齡患者吸入性肺炎的發生具有良好的預測價值，為預見性的防治吸入性肺炎的發生提供了可靠的依據。

老年人作為誤吸的高危人群，因此對高齡患者，在進行臨床檢查和跌倒等風險評定的同時，護士應盡早予以吞咽功能的評定，針對患者進食嗆咳、吞咽困難等，進行系統的護理干預，通過調整飲食，增強咳嗽功能，調整臥位是減少誤吸，降低吸入性肺炎發生的關鍵。

3.3 SSA評定的優勢 SA評定內容由易到難，首先檢查患者的意識狀況、體位控制以及唇、舌、咽等結構的功能，然后再進行飲水試驗，從5ml開始，逐步增加到60ml，并且規定出現任意異常征象即終止試驗，這樣的檢查流程可避免引起部分重度吞咽障礙患者的強烈反應，顯著降低了檢查中出現大量誤吸的風險，提高了篩查試驗的安全性。

綜上所述，SSA能靈敏發現存在誤吸的高齡患者，對于隱性誤吸患者具有良好的診斷作用，可以有效預測高齡患者發生肺炎的危險，并且檢查的安全性也較好，因此，對高齡患者而言，是一個簡便、快捷、高效評估誤吸風險的方法，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]夏文蘭，白姣姣，夏露，等.住院患者誤吸發生現況的調查研究[J].護理研究，2009，23（11）：2848-2849.

[2]孫偉平，黃一寧，王崢，等.標準吞咽功能評估在卒中后誤吸篩查中的應用價值[J].中國康復理論與實踐，2009，l5（4）：345-347.

[3]郭振輝，周娟，鄧青南.老年人吸入性肺炎所致急性呼吸衰竭的臨床探討[J].中華老年醫學雜志，2005，24（2）：128.

[4]黃選兆.老年人誤吸的臨床探討[J].臨床耳鼻咽喉雜志.2005，9（6）：286-288.

[5]Hafner G，Neuhuber A，Hirtenfelder S，et a1.Fiberoptic endoscopie evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（4）：441-446.

[6]馬月利，沈麗麗，陸建良.標準吞咽功能評估在高齡患者誤吸篩查中的應用價值[J].護士進修雜志，2012，27（4）：338-339.編輯/哈濤