電子病歷在臨床上的應用

摘要：目的 從電子病歷的發展現狀，探討電子病歷在臨床上應用的意義。方法 從我院電子病歷應用的歷程上，解析電子信息化的發展。結果 電子病歷作為電子信息化的一種手段，為醫學信息化打開了大門。結論 電子病歷開啟了臨床醫學電子信息化征程，極大地提高了效率。

關鍵詞：電子病歷；臨床應用；醫學信息化

隨著計算機的普及和數字化的迅猛發展，電子計算機在人的生活中發揮越來越大的作用。作為生活的一種工具，電子計算機已經在生活中得到普及。但作為社會最基本和最重要的醫學，本應該站在社會發展的最前沿的生命科學，接觸到臨床工作后，發現作為臨床工作的基礎--病歷作為記錄和研究醫學診治的手段，仍停留在手工階段。直到近三四年，河南省的醫療衛生系統自上而下，從省級醫院向地市級醫院再到鄉鎮衛生院，才開始將電子病歷納入日常臨床工作應用。

從我了解的情況，計算機應用到臨床醫學，是經歷很長階段。剛開始 是醫院信息化管理，即醫學行政、醫學人事、醫學賬務、醫院藥物和后勤物質供應管理信息化。在我院表現為，2006年以前僅將電子計算機作為收費、會計和行 政工具，2006年才將計算機普及到科室護士站，作為護士站記賬的手段。而這時候電子計算機在生活中已得到普及，電子病歷將很快替代目前的手工書寫，當時我是這么想的。原因之一，電子病歷能將目前醫生日常醫療文書，往往被大家喻為的\"天書\"，變成人人能看懂的電子文書[1]。而這指日可待的事情，最后遲遲不見施行。可能的原因我想有兩個方面：①因為電子病歷將病歷書寫大大的簡化，造成電子病歷很容易篡改和數據丟失。尤其是在那些年，電腦病毒肆虐成為新聞重點，對電子病歷的實施帶來了巨大的挑戰；②資深的專家教授，因為對電子計算機這個新生事物的知識缺乏，對電子計算機有抵制作用。如果醫療日常工作全部采用電子計算機，他們應用不了，將直接影響到日常的醫療工作。所以直到2012年左右，隨著電子計算機滲透進人生活的方方面面，電子病歷才開始引入臨床工作。進行電子病歷書寫。在這實施過程中我們可以看到，在臨床病歷和護理文書書寫時，年齡大的醫生護士，對電子病歷這一新生事物的出現，遠遠沒有年輕醫生護士接受的順利和操作的熟練。在日常工作中，他們指導年輕的一代，而在電子化過程，年輕者則是他們的老師。總是年輕醫務人員先學習和應用，然后再教給他們，甚至有的最終還是讓年輕醫務人員來替代他們進行電子病歷文書的書寫。

電子病歷的實施歷程是這樣，那電子病歷是什么？它有什么好處？這是每個談及電子病歷應用不可回避的問題。它是醫務人員記錄的有關患者和醫護狀況的終身電子信息載體。它的優勢在于電子信息的共享和應用，信息內容完整，含量豐富，可以記錄醫療操作的時間地點，可以具體到某時某分，用時間的方式，記錄患者在某一時間里患者的情況和接受的醫療治療措施。隨著電子病歷在臨床工作中的應用，我們可以清楚的看到帶來的好處。

1可以極大的提高我們的工作效率

以前我們手寫病歷的話，一個人一天寫2～3份病歷，我們已經手已累得不行。而現在我們用電子病歷，一天寫6～8份病歷，甚至更多，也不覺得累。其原因在于我們的病歷有固定的格式。很多疾病的發生發展，尤其是多發病、常見病，病情都是大同小異。在病歷書寫上有很多重復的地方，比如體格檢查的體征，在沒有陽性體征的情況下，往往是千篇一律。而這電子病歷正是利用復制去簡化這些中間步驟，減少了寫作時間，極大的提高了效率，節省出更多的時間用于我們對病情的診斷和治療上，以及和患者、家屬對病情的交流上等等[2]。

2實現醫療信息的重復利用，為患者既往疾病提供可靠的依據

我們隨時可以從計算機上查閱電子病歷，了解患者以往的病情、治療手段。如果患者多次住院，能客觀、完整、連續地記錄，可以動態地觀察患者病情的演變。同時，目前治療時可參考以前的治療手段，采用更好的處理措施。這樣，科學、系統、連續的治療，在以往都是可望不可及的。如果在以往，對于我們治療過患者，只有處理過的印象。我們的大腦不可能記住治療過程中具體的細節，更記不住以前具體的病情和治療手段。再次來看病時，我們往往需要重新開始審視病情，詢問以前的病情和診治經過，浪費了精力和時間。而通過患者和家人來回憶當時對疾病的就診治療，尤其因為他們對患者疾病認識的不足或醫療知識的缺乏，往往說不清楚，不能提供真實、祥盡的資料來供我們參考。而現在，我們通過電子病歷的調閱，對既往的病情和治療，一目了然。電子病歷的記錄，可以具體到患者某一天某時某分，由我們醫生通過查詢，找到當時對患者當時就診情況的描述和采取的檢查、藥物治療，為目前患者病情的治療方案提供參考，避免走錯路和彎路。同時，對某種疾病的病例采取的一系列檢查治療措施，我們可以從統計學上進行歸納、總結和探討，為我們在以后的工作中采取更有效、更直接的辦法提供了新的思路和方法[3]。

3可以通過電子病歷系統實現資源共享

小的層面上，在一個醫院里，1例患者在一個科室反復住院，而值班的是不同醫生；或者在多個科室住過，所患的疾病不同，通過醫院內部的病歷查詢系統，我們可以隨時調閱以往的電子病歷，查看患者以前患的具體是什么病，治療的情況如何，從而實現病歷的循環使用。在大的層面，在不同的醫院之間。比如：患者在市縣級醫院看病，采取了什么檢查和治療，因為治療效果不好，現在到省級醫院就診，我們該怎么治。這時候我們可以通過電子病歷的查詢，知曉患者以往的檢查和用藥。可以避免重復檢查和用藥，以及減少由此產生的費用問題。但目前醫院內部的平臺可以實現，醫院之間這個平臺還有待下一步的發展去實現。不管怎樣，通過電子病歷的查詢，可以對患者以往的就診情況和治療情況進行連續的、科學的評估，為采取更好的治療措施奠定了基礎，可以極大了減少醫療資源的浪費。

4可以長期、大量、準確地保存信息，為我們開展各種醫學研究和統計工作，提高科研水平和管理水平提供了可靠的依據

醫學研究需要我們通過實踐中在大量的、可靠的數據獲得。如何能從我們治療過的患者中取得某些疾病的臨床資料，總結經驗教訓，需要病歷提供客觀、真實的信息。在電子病歷出現之前，我們需要手工去統 計這些信息，耗費了大量的人力物力，而有時候因為這些信息的繁瑣，總會出現這樣或那樣的疏忽和吡漏，得來的數據往往欠缺真實性和客觀性，相對于嚴謹的科學 研究，將會產生或大或小的影響，甚至導致錯誤的結論。而能過電子病歷系統的功能，可以將這些信息迅速、準確地反饋給我們。目前我們所應用的門診電子病歷的查詢功能，如查一個月門診患者的人數、費用、某種疾病的數量，通過按日期查詢，不到通過電子病歷系統，我們可以在數秒中搜索出來，這在以往是不敢想象的。

目前的電子病歷還不是盡善盡美的，在應用過程中還有著這樣或那樣的不足。例如一：在臨床應用過程中，病程合并過程中出現排列不整，順序不對；例如二在疾病診治過程中，門診電子病歷有處方套餐，但還不沒有收費套餐，在搶救患者時還要我們醫生去一條一條的按項目去錄入計算機，為我們的診治帶來的仍有時間的耽擱。例如三：我們在重復記錄時，習慣用復制、粘貼，在更改時可能出現遺漏，甚至前后不通順。如何去減少這些錯誤，目前需要我們在提交病歷時重新審閱，從頭至尾再次將其理順，防止出現前后不一致，甚至矛盾。而這一旦發生，在目前醫患關系嚴峻的情況下來說往往是致命的，容易讓人抓住把柄，導致醫療糾紛的發生。例如四：我們的寫作模板是固定不變的，而我們面對的患者是千變萬化的。比如模板上患者的婚姻狀況是已婚，而這個人是未婚或喪偶，就需要我們去改動，而有的時候往往因為遺漏或疏忽，就會導致錯誤的發生。能不能發明某種軟件去檢查出來，提示這些錯誤讓我們來改正，都是需要解決的問題。如何能更快更好地為臨床應用服務，這是電子病歷發展的方向。相信不久的將來，隨著電子病歷的完善，電子病歷將在臨床工作中應用得越來越好。

總之，電子病歷雖然還有些不足，但是在協助醫務人員開展臨床工作，提高工作效率，提升醫療質量，降低醫療成本，提高醫療科研水平，可以發揮巨大的作用。對于人類最重要的生命科學這項事業來說，是醫學信息化的過程的第一步，就像一把鑰匙，為我們打開了醫學電子信息化的大門，讓臨床醫學踏上電子信息時代的征程。

參考文獻：

[1]周靜，張進，巫曉蓉，等.電子病歷系統在醫院臨床工作中的運用優勢[J].中外健康文摘，2009，6（26）：197，323.

[2]鄒湘蓉.電子病歷在臨床應用中的探討[J].當代醫學，2012，18（12）：36-37.

[3]朱冉.電子病歷在臨床應用中的探討[J].中國民族民間醫藥，2010，19（12）：177.

編輯/孫杰