微創內固定系統（Liss）在膝關節周圍骨折的運用

摘要：微創內固定系統（LISS）是一種新型內固定系統，該技術治療的骨折愈合率高，感染率低，與傳統治療相比，對膝關節周圍骨折臨床效果較好。本文闡述了LISS治療膝關節周圍骨折的適應癥及其并發癥，為今后骨折的治療提供了新的方法。

關鍵詞：微創內固定系統；膝關節周圍骨折；皮膚軟組織；接骨板

膝關節周圍骨折包括股骨遠端骨折和脛骨近端骨折，多由高能量暴力傷所致，好發于老年骨質疏松患者，并發癥多，嚴重影響患者的生活質量。由高能創傷所致的膝關節周圍骨折因關節面和干骺端粉碎嚴重，累計范圍廣泛，且常伴有皮膚軟組織損傷，因此治療過程中的并發癥較多[1]。LISS是專為股骨遠端和脛骨近端骨折（膝關節周圍骨折）設計，由專用的股骨遠端和脛骨近端解剖型接骨板，自攻、自鉆型單皮質及雙皮質鎖定螺釘，扭矩限制改錐，鎖定套筒，經皮瞄準裝置和復位用的提拉裝置組成。自從使用微創內固定系統（LISS）結合微創經皮接骨板（MIPPO）技術治療這一類骨折以來，與傳統治療方法相比，骨折愈合率提高，感染率降低，獲得了良好的臨床效果[2]。

1 LISS治療膝關節周圍骨折的適應證

大多數的股骨遠端和脛骨近端骨折，只要正確使用傳統接骨板、髓內釘和外固定支架，就可使骨折獲得愈合。對于橫斷或短斜行骨折，LISS并不非常適用，因為其體現的是橋接接骨的原則，不適當的彈性固定和斷端間的微動會造成應力集中甚至接骨板斷裂，只有關節附近粉碎性骨折和骨質疏松性骨折是使用鎖定鋼板的典型適應證[3]。股骨遠端1/3不穩定骨折和有移位的脛骨近端骨折。羅從風等認為LISS最好的適應證是干骺端嚴重粉碎的骨折，但是在脛骨平臺骨折的治療中尚不能完全取代雙鋼板的固定，特別是在不穩定的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折中，有時必須輔以后內側鋼板固定，否則難以達到滿意的復位與固定[4]。

禁忌證：軟組織挫傷炎癥或有組織缺損者慎用。

2 LISS治療膝關節周圍骨折的并發癥

2.1皮膚軟組織并發癥

2.1.1 LISS具有微創操作、對血運破壞少，感染率較低等特點，因此是治療膝關節周圍骨折較為理想的方法，但使用LISS仍不能避免感染。無論使用何種內固定器材，感染都是治療膝關節周圍骨折常見并發癥之一。有效防止感染的重要方法是具備良好的皮膚軟組織條件。

2.1.2 皮膚軟組織刺激癥狀 LISS在使用中有時不能與骨面完全貼附，內植物與骨面之間可存在微小的間隙，但是一方面股骨遠端和脛骨近端的軟組織薄弱，LISS內植物的輪廓與骨的解剖輪廓不一致，過度凸出時可引起該部位皮膚軟組織的刺激、疼痛甚至傷口延遲破裂影響愈合；另一方面吳紅輝等[5]經試驗證實內植物與骨面之間的距離會影響固定的穩定性，當此間距由2mm增加到6mm時，其扭轉剛性和軸向強度將減少10%～15%，因此還是應該盡可能減小這一間距。所以術中內植物塑形盡量與骨面最大限度貼附，可以減少由內置物引起的不適。

2.2骨折對位不良 骨折對位不良是采用MIPPO技術治療骨折時比較常見的并發癥之一，國外相關報道的發生率在10%～22%[6]。骨折對位不良有以下幾點原因：①骨折的復位情況無法被觀察到，且\"C\"型臂X線機透視的影像對判斷肢體的力線有影響；②采用LISS技術擰入骨皮質，骨折段的對位就不會得到改善，很可能出現內翻或外翻畸形；③骨折后，下肢輕度外旋加重，此外臨時固定在骨折部位的瞄準裝置更進一步加大了外旋角度，易出現外旋畸形，需多加糾正；④術中接骨板及瞄準裝置妨礙了從側面觀察對位情況，易造成矢狀面對位不良。所以在術中操作時應盡量避免出現上述錯誤，且復位滿意后再行LISS技術固定也可避免骨折對位不良。

2.3術中醫源性損傷 李紅泉等[7]在應用13孔LISS接骨板固定脛骨的尸體研究中，發現腓淺神經距離接骨板第11孔中心的距離平均為10㎜，第12孔為6.8㎜，第13孔為2.7㎜，經皮擰入第11～13孔螺釘時損傷腓淺神經的機率分別為7%、14%、43%。因各人身高及脛骨長度的不同，對較矮的患者應用9孔LISS接骨板時亦有損傷腓淺神經的可能。其它也有腓深神經、前肌間隔中的肌腱、脛前動脈等損傷的報道。因此在接骨板的近端和遠端各取4㎝左右的切口，仔細鈍性分離至骨面，不但可避免神經等組織的損傷，還可調整接骨板在骨面的最佳位置，有利于術中操作。

2.4骨折復位丟失 使用接骨板治療骨折時，復位丟失是常見的并發癥之一，LISS接骨板固定膝關節周圍骨折的復位丟失發生率較低，只有嚴格遵守LISS的操作規范、擰入鎖定螺釘時鹽水冷卻防止骨壞死、使用鎖釘套筒時須保證螺釘沿螺釘孔軸線方向即0°角擰入，若螺釘與螺釘孔夾角大于5°時，LISS的角穩定性即明顯降低，從而導致復位丟失甚至固定失敗，或冷焊接導致取出困難。另外幾乎所有的復位丟失都與過早負重有關，因此還必須遵守\"早活動、晚負重\"的原則、嚴格掌握負重的時機和程度，以盡可能避免出現復位丟失。

2.5內固定失敗

2.5.1鎖定螺釘切割應用LISS固定股骨遠端骨折的一個常見問題是接骨板未能放置在股骨尤其是骨干部的外側中央，且大多數在骨干偏前側，容易導致接骨板最近端的鎖定螺釘呈切線方向擰入，螺釘只有一部分把持在骨皮質，術后隨著負重的增加，發生鎖定螺釘切割骨干皮質[8]。因此，應在接骨板近端處另取4㎝左右的切口，通過手指觸及接骨板以確保其貼附于股骨外側中央。

2.5.2接骨板斷裂無論何種接骨板斷裂主要與術后功能鍛煉恰當是否有關，所以正確的功能鍛煉與循序漸進的負重是防止接骨板斷裂的關鍵。

2.6接骨板取出困難 接骨板取出困難主要有兩個原因：接骨板上無螺釘固定孔中瘢痕組織的生長，LISS雖然以微創的方式植入，卻不能以微創的方式取出，需要較大切口才能取出內植物。另外主要的是鎖定螺釘的冷焊接現象，此現象是鎖定接骨板特有的問題，鎖定螺釘和鎖定孔之間超過5°的成角時就可以發生冷焊接，在LISS器械中配有扭矩限制改錐，用來防止鎖定螺釘擰入過緊而避免冷焊接的產生。若術中取出困難可試用螺釘打滑取出器取出、或將接骨板兩端用折彎器翹起連同螺釘一起沿螺釘旋入時的反方向（逆時針）旋出（一枚）、或將接骨板連同螺釘一起撬出（一枚松質骨處）、或用高速碳化鉆頭將螺釘頭破壞后取出，用上述方法取出時防醫源性骨折發生。若無法取出就不必強求取出。

3結論

LISS作為一種新的內固定系統，與常規術式相比，是一項新的內固定系統，也是常規接骨板理想的替代物。Liss能夠以最佳方式保護骨血運行，被設計以微創方式放入（僅Liss能夠做到），有較好的抗感染能力。由兩部分構成，由于是自攻單皮質螺釘，很容易和快速應用于骨折的復位，因此在復雜骨折中容易使用[9]。

LISS是一種固定膝關節周圍骨折有效而可靠的方法，其治療理念（BO）及手術技巧與傳統手術不同，且在臨床使用的時間較短，要求術者嚴格掌握手術指征、設計原理及熟練地技術操作，只有這樣才能更好地為患者服務！

參考文獻：

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[2]田濤，朱健奎，傅強.微創內固定系統在膝關節周圍骨折的應用[J].實用臨床醫藥雜志， 2008（8）：117-118.

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[7]李紅泉.微創內固定系統治療膝關節周圍骨折臨床療效觀察[J].大眾健康：理論版，2012， （8）：96-96.

[8]姜中明.鎖定微創內固定系統治療膝關節周圍骨折52例療效分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（5）：64-65.DOI：10.3969/j.issn.1674-3296.2009.05.043.

[9]魏巍，張堃，莊巖，等.微創內固定系統在膝關節周圍骨折治療中的應用[J].美中國際創傷雜志，2009（2）：27-28.

編輯/孫杰