強化降壓治療慢性心力衰竭急性加重143例的臨床觀察

摘要：目的 探討住院期間強化降壓治療對慢性心力衰竭急性加重患者的臨床療效的影響。方法 在規范治療的基礎上，根據收縮壓控制水平將143例CHF患者分為低血壓水平組（80mmHg～100mmHg）、中血壓水平組（101mmHg～120mmHg）和高血壓水平組（121mmHg～140mmHg），觀察不同血壓水平CHF患者的臨床療效。結果 顯效、有效、和無效，惡化率在低血壓水平組分別為46.8%（29/62）、45.2%（28/62）、8.1%（5/62），中血壓水平組為27.3%（18/66）、54.5%（36/66）和18.2%（12/66），高血壓水平組為12.5%（8/64）、50.0%（32/64）和37.5%（24/64）。結論 CHF患者急性加重時血壓水平進行強化降壓治療，在一定范圍內控制越低，臨床癥狀改善越快，近期療效越好。

關鍵詞：慢性心力衰竭；急性加重；降血壓治療

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）又稱泵衰竭，除了心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，常伴有左心室舒張末壓增高，引起肺淤血和周圍循環灌注不足，是各種心臟疾病發展的終末階段，預后不良，若出現急性加重則預后更差。近年來在其發病機制研究和治療上取得進展，但仍然是心血管疾病的主要死亡原因[1]。本項目在基層觀察了CHF急性加重血壓水平控制對臨床癥狀改善和近期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月～2011年9月確診為CHF且由于各種原因導致急性加重而入院治療的患者143例，其中男110例，女33例，年齡48～86歲，平均65.4歲。基礎疾病為高血壓心臟病33例、冠心病43例、高血壓合并冠心病64例以及擴張性心肌病3例，所有病例均排除心源性休克和高血壓急癥。治療前、后舒張壓<50mmHg者除外。根據治療后收縮壓（SBP）控制水平將143例CHF患者分為：低血壓水平組（80mmHg～100mmHg）46例，男26例，女20例，年齡48～81歲，平均64.6歲；中血壓水平組（101mmHg～120mmHg）48例，男25例，女23例，年齡49～83歲，平均65.7歲；高血壓水平組（121mmHg～140mmHg）49例，男27例，女22例，年齡49～86歲，平均65.9歲。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 心電監護，無創監測血壓及血氧飽和度，糾正心律失常，控制肺部感染等。患者端坐位或床頭抬高，雙下肢放低，以減少靜脈回流，以氧流量4L/min～6L/min吸氧，鎮靜，初步病因處理及針對原發病的治療。

1.2.2 血管擴張藥 根據血壓情況選用硝酸甘油或硝普鈉，收縮壓（SBP）≥140mmHg給予硝普鈉25～50mg加入5%葡萄糖50ml微泵緩慢注射，待血壓正常后逐漸減量或換用硝酸甘油。SBP<140mmHg給予硝酸甘油10～15mg加入5%葡萄糖50ml微泵緩慢注射。在調整血壓過程中密切觀察患者的癥狀、肺部羅音、心率、心音、呼吸、血氧飽和度等情況，若有臟器灌注不足情況，則適當提高血壓。

1.2.3 其他藥物治療 西地蘭0.2～0.4mg加入5%GS20ml中緩慢靜脈推注，對心室率（<50次/min），則用多巴酚丁胺；呋噻米20～40mg靜脈推注；部分患者給予嗎啡3～5mg溶入5ml生理鹽水中靜脈推注；必要時可重復應用。無禁忌癥時常規使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

1.3 療效等級標準 患者入院時的血壓達到目標血壓后開始計算，3h內患者出現以下情況：①顯效：指治療后2h內端坐呼吸等癥狀明顯改善或能平臥，呼吸頻率<24次/min，心室率<100次/min或心室率較2h前降低≥20次/min，雙肺干、濕性羅音明顯減少甚至消失；②有效：指癥狀、體征在2h后3h內達到上述標準；③無效或惡化：指癥狀、體征在3h內無好轉或加重，甚至死亡。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件包行統計學處理，計量資料數據以x±s表示，組間均數比較采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗；血壓水平控制對療效影響采用R×C列聯表的Kendall等級相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組間患者年齡、病因、入院時血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和血氧飽和度（SpO2）等臨床指標差異無統計學意義（P>0.05）。經治療后，不同血壓水平控制后的臨床指標均有不同程度改善，但血壓控制的越低則癥狀改善的越明顯，見表1～2。

3 討論

導致CHF急性加重的原因很多，大多是由于應激等原因，使得患者血壓在短時間內升高，心臟負荷處于較高水平，造成左心室后負荷加重，致左室舒張末壓升高、肺靜脈壓升高，促使肺毛細血管壓隨之升高，癥狀加重。CHF均有基礎心臟病，無論何種原因導致的CHF，均有一定程度的心肌泵功能障礙[2]，同時還有心臟負荷過重和心室舒張期順應性降低。由于CHF多有較長的心功能不全病史，急性加重是心臟代償達到極限后的失代償表現，對于這些左心功能已經嚴重受損的患者，治療反應差。增加心肌收縮力、改善心肌舒張功能障礙等作用已經不明顯，改善心室重構和阻斷神經-內分泌在短期內也難以湊效。（利尿劑在心力衰竭治療中不可或缺，也是唯一能夠迅速消除體內潴留水分，從而顯著改善癥狀，且長期應用對預后無不良影響的藥物），但對于進食少、容量負荷不高的患者不太適宜，而且部分CHF患者長期應用髓攀利尿劑可致遠端腎小管增生及重吸收鈉增加，減弱藥物的利尿作用，出現利尿劑耐受，甚至致水納潴留[3]。此時如果使用血管擴張劑調節血壓水平，可迅速降低心臟后負荷的同時降低心臟前負荷，減少心肌耗氧和心肌張力，還可以使冠狀動脈供血改善，同時降低肺毛細血管高壓，能提高射血分數和改善心功能。

本項目結果顯示：使用血管擴張劑\"強化降壓\"治療CHF急性加重，在舒張壓不低于50mmHg保證組織灌注的基礎上，在一定范圍內，血壓降得越低，癥狀改善越迅速越明顯。但是，血壓控制多少為宜，沒有一個絕對標準，要以不影響組織灌注為前提。在SBP≥80mmHg的情況下，一般不影響組織器官灌注[4]。《中國高血壓防治指南》指出，高血壓心臟病患者出現心功能不全時要將血壓控制在≤120/80mmHg以下。本組患者在沒有禁忌癥、密切觀察生命體征的情況下，結合鎮靜、強心、利尿等綜合治療的同時，通過以血管擴張劑為中心的\"強化降壓\"的治療，在用藥過程中連續血壓監測，均未出現低血壓導致的重要臟器灌注不足所致的并發癥如腦梗死、心絞痛、腎功能減退等，取得較好的臨床療效。

參考文獻：

[1]陸再英.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2010：170.

[2]Braunwald E.心臟病學[M]. 第5版.北京：人民衛生出版社，2000：363-385.

[3]吳燕.利尿劑的臨床應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1999，8（1）：670-70.

[4]中國高血壓防治指南[J].中國卒中雜志，2006，1（8）：575-582.

編輯/成森