閉合性骨折具植入物患者手術后切口感染危險因素進行研究

摘要：目的 對閉合性骨折具植入物患者手術后切口感染危險因素進行研究，為控制其術后切口感染的發生和合理預防用藥提供科學依據。方法 以我院2010年～2014年292例閉合性骨折植入物手術患者為調查對象，對我院病案系統所收錄的項目進行調查，包括年齡性別、手術持續時間、輸血是否合理、預防、用藥、全麻、腫瘤等項目。按醫院感染診斷標準，將14例切口感染患者作為病例組，278例切口未感染患者作為對照組，數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，各變量先經單因素分析后選擇具有統計學差異的因素再進行非條件Logistic回歸分析。結果 我院閉合性骨折具植入物手術切口感染的獨立危險因素為手術持續時間。結論 通過減少手術持續時間則很有可能降低閉合性骨折具植入物患者手術切口感染率，而閉合性骨折具植入物手術術后過多使用抗生素預防感染不必要。

關鍵詞：閉合性骨折；植入物；切口感染；危險因素；Logistic回歸分析

作為醫護人員都知道閉合性骨折的特有體征包括：①畸形：閉合性骨折段移位可使患肢外形發生改變，主要表現為縮短、成角或旋轉畸形；②異常活動：正常情況下肢體不能活動的部位，閉合性骨折后出現不正常的活動；③骨擦音或骨擦感：閉合性骨折后兩閉合性骨折端相互摩擦時，可產生骨擦音或骨擦感。具有以上三個閉合性骨折特有體征之一者，即可診斷為閉合性骨折。但閉合性骨折的異常活動和骨擦音感應在初次檢查患者時予以注意，不可故意反復多次檢查，以免加重周圍組織損傷特別是重要的血管、神經損傷，但值得注意的是有些閉合性骨折如裂縫閉合性骨折和嵌插閉合性骨折，可不出現上述三個典型的閉合性骨折特有體征，應常規進行X線拍片檢查，以便確診。由此可見，閉合性骨折的X線檢查對閉合性骨折的診斷和治療具有重要價值。臨床上已表現為明顯閉合性骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解閉合性骨折的類型和閉合性骨折端移位的情況，對于閉合性骨折的治療具有重要指導意義。

閉合性骨折的X線檢查一般應包括臨近一個關節在內的正、側位片，必要時并拍攝特殊位置的X線片，如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍側位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蹀位，有時不易確定損傷情況時，尚需拍對側肢體相應部位的X線片，以便進行對比，值得注意的是有些輕微的閉合性骨折未見明顯閉合性骨折線。我院2010年～2014年共收治292例閉合性骨折患者，對其切口感染危險因素進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院2010年～2014年292例閉合性骨折植入物手術患者為調查對象，由我院病案管理系統導出所需的各項調查項目，再采用Excel統一填寫各項調查項目，并對292例調查項目齊全的病例進行現況研究，以尋找出閉合性骨折植入物手術切口感染的危險因素，從而為控制術后切口感染的發生提供科學依據。

1.2調查內容 對我院病案系統所收錄的項目進行調查，包括年齡、性別、手術持續時間、輸血、預防、用藥、全麻等，其中把14例切口感染患者作為病例組，278例切口未感染患者作為對照組。

1.3統計方法 數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，各變量先經單因素分析選擇，對具有統計學意義（P<0.05）的因素再進行非條件Logis分析。

2 結果

2.1研究對象的一般情況 292例患者中約70歲患者233例，70歲以上患者59例；男性201例，女性91例；手術持續時間約3h患者189例，手術持續時間超過患者103例，手術需輸血患者57例，不需輸血患者235例，預防用藥合理164例，不合理用藥128例。表現為術后無感染癥狀繼續使用抗生素預防用藥超3d125例，3例為院內繼發性感染。全麻下手術患者55例，非全麻下手術患者237例，腫瘤患者5例，非腫瘤患者287例。我院閉合性骨折植入物手術切口感染率為2.40%。

2.2單因素分析 以手術后是否發生切口感染為因變量，以其他變量為自變量進行單因素分析。在7個變量中手術持續時間與術后切口感染有關具有統計學意義（P<0.05），為閉合性骨折植入物手術切口感染的危險因素。單因素回歸分析發現，手術患者的年齡、性別、急診手術、全麻、手術時刻、手術分級、手術持續時間、手術部位、腫瘤及輸血均為切口感染的危險因素。而連臺手術則為切口感染的保護因素，這可能與第一臺手術多為大手術且患者病情嚴重有關。

2.3多因素分析 將手術持續時間、輸血等變量同時引入非條件Logistic逐步回歸分析模型篩選出1個獨立危險因素。由于切口感染往往是多因素綜合作用的結果，采用多因素分析可以避免各個因素之間的交互作用或因某些干擾因素而造成的假象，克服單因素分析的片面性，能更全面準確地認識對象的本質。篩選出6個切口感染的危險因素，分別為急診手術、手術分級、手術持續時間、輸血、手術部位和年齡，其他變量均被排除。

3 閉合創口

完全閉合創口，爭取一期愈合，是達到將開放性骨折轉化為閉合性骨折的關鍵。也是清創術爭取達到的主要目的。對于第一、二度開放性骨折清創后大多數創口能一期閉合，第三度開放性骨折，亦應爭取徹底清創后，采用各種不同的方法，盡可能地一期閉合創口，顯微外科的發展，為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機會。①直接縫合：皮膚無明顯缺損者，多能直接縫合，垂直越過關節的創口，雖然沒有皮膚缺損，也不宜直接縫合，以免創口瘢痕攣縮，影響關節的活動，應采用Z字成形術予以閉合；②減張縫合和植皮術：皮膚缺損，創口張力較大，不能直接縫合，如周圍皮膚及骨折軟組織損傷較輕，可在創口一側或兩側作與創口平行的減張切口。縫合創口后，如減張切口可以縫合者則直接縫合，否則于減張缺口處植皮，如創口處皮膚缺損，而局部軟組織床良好，無骨和神經、血管等重要組織外露，亦可在創口出直接植皮；③延遲閉合：第三度開放性骨折，軟組織損傷嚴重，一時無法文化確定組織壞死情況，感染的機會較大，清創后，可將周圍軟組織覆蓋骨折處，敞開創口，用無菌敷料濕敷，觀察3～5d，可再次清創，徹底切除失活組織，進行游離植皮，如植皮困難，可用皮瓣移植覆蓋；④皮瓣移植：伴有廣泛軟組織損傷的第三度開放性骨折，骨折處外露，缺乏軟組織覆蓋，極易導致感染，應設法將窗口用各種不同的皮瓣加以覆蓋，如局部轉移皮花瓣，帶血管蒂島狀皮瓣吻合血管的游離皮瓣移植等。

4 討論

本研究單因素分析表明手術持續時間為閉合性骨折植入物手術切口感染的危險因素，由于切口感染往往是多因素綜合作用的結果，采用非條件件Logistic逐步回歸分析可以避免各個因素之間的交互作用或因某些干擾因素而造成的假象，克服單因素分析的片面性，能更準確地找出獨立危險因素。本研究結果證實手術持續時間越長感染的可能性越大，因為手術時間長造成手術視野及手術器械遭受空氣污染和手術人員身上的細菌進入切口的概率皆增大，而且患者多伴有出血、局部血腫等，從而降低局部的抵抗力，從而增加閉合性骨折植入物手術切口感染的幾率，因此閉合性骨折植入物手術的操作者應盡量縮短手術時間，這樣很可能降低手術切口感染率。本研究也表明術前合理預防用藥與術后不合理繼續采用抗生素預防用藥超2d的切口感染率無統計學差異，而且出現3例繼發性感染，說明清潔手術過度預防用藥存在院內感染的風險。同時有研究表明減少抗生素使用強度可以減緩抗生素對細菌的\"壓力\"避免誘導耐藥菌的產生，說明閉合性骨折植入物手術術后過多使用抗生素預防感染不必要。筆者采用成組的病例對照研究的方法對我院2010年～2014年閉合性骨折具植入物患者手術后切口感染危險因素進行Logistic回歸分析，為控制其術后切口感染的發生和合理預防用藥提供了科學依據。

編輯/哈濤