維持性血液透析合并地中海貧血繼發血色病1例

摘要：血色病（hemochromatosis，HC）是鐵過量沉積于肝臟、胰腺、心臟及其他實質器官，并對這些器官的結構和功能造成損害的疾病狀態，按病因分為遺傳性血色病（hereditary hemochromatosis，HH）和繼發性血色病（secondary hemocromatosis，SHC）。本文報道一例終末期腎病并輕型地中海貧血的患者，在維持性血液透析時過度靜脈補充鐵劑所致的繼發性血色病。

關鍵詞：維持性血液透析；血色病；地中海貧血

1臨床資料

女性患者，48歲，漢族，因\"維持性血液透析3+年，乏力、心累、面色蒼白6月\"入院。患者入院前3+年，無明顯誘因出現視物模糊，于外院就診，完善相關檢查后診斷為\"慢性腎功能衰竭、尿毒癥期、腎性高血壓\"，未予重視，予以中藥浸泡治療，自訴浸泡后皮膚表皮脫落，皮膚顏色變黑。后患者逐漸出現全身凹陷性水腫，癥狀逐漸加重，當地醫院行血液透析治療（2次/w），經治療后全身水腫消退。入院前2+年，患者于外院繼續行血液透析治療（2次/w），并開始輸注蔗糖鐵（100mg）（1次/w），重組人促紅素（6000U）2次/w，入院前1年復查血紅蛋白83g/L，遂將蔗糖鐵改為2次/w，重組人促紅素注射液增至15000U/w。入院前10個月，患者感皮膚瘙癢，改為3次/w血液透析治療，并加用血液透析濾過治療（1個月1次），患者未訴特殊不適。入院前6個月，患者無明顯誘因感乏力、活動后心累、氣短，顏面蒼白，無黑便嘔血，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，無多飲、多尿、多食、消瘦。外院加大促紅素用量及給予靜脈輸鐵治療，患者自覺乏力、心累、面色蒼白無好轉。遂到省醫院檢查，經骨髓檢查提示：符合繼發性貧血骨髓象，鐵染色：外鐵：3+，內鐵：鐵粒幼紅細胞70%，停用鐵劑治療。患者為求進一步診治入我院。患者過去史、個人史、家族史無特殊。入院查體：重度貧血貌，面色晦暗，全身皮膚顏色較常人加深，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心界向左下擴大，肺腹無明顯異常，雙下肢無水腫。血常規：網織紅細胞計數 0.0464×1012/L 血紅蛋白 59 g/L 紅細胞壓積 0.20 L/L 平均紅細胞體積 76.9 fL 白細胞計數 6.72×109/L 血小板計數 125×109/L；生化：肝功能未見明顯異常，肌酐 629.7 umol/L 甘油三脂 2.16 mmol/；血清鐵 47.00 umol/L（參考值6.6～30.4） 未結合鐵 9.00 umol/L 總鐵結合力 56.00 umol/L 血清鐵飽和度 83.9 %（20～55%），鐵蛋白 10802.00 ng/ml（參考值224～336）；糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖正常；骨髓涂片示：骨髓粒系占35%，紅系占46.5%，患者貧血，骨髓檢查細胞外鐵 4+（參考值 +～++）鐵粒幼細胞 0.52 （參考值0.19～0.44）；骨髓活檢見大量含鐵血黃素沉著，網狀纖維輕度增加；血紅蛋白電泳：血紅蛋白A2 5.1 %（參考值1.9～3.2），β地中海貧血基因檢測提示患者存在β地中海貧血基因變異，41～42M/N（41～42M雜合子）；血色病HFE基因（見圖1）第2、第4外顯子未檢測出突變（北京海思特臨床檢驗所，北京）；MRI上腹部水成像普通掃描：肝臟、脾臟體積稍大，信號異常，T1、T2均勻明顯低信號，肝、脾內未見明顯占位灶，提示鐵代謝異常；MRI心臟功能普通平掃：左心室稍增大，外、后壁增厚，心肌信號未見明顯異常，左右心室功能正常，（見圖2）。凝血功能、輸血前全套、細胞免疫、體液免疫、ANCA、大便隱血、直接抗人球蛋白試驗、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、未見明顯異常。

普通掃描示：肝臟、脾臟體積稍大，信號異常，T1、T2均勻明顯低信號，肝、脾內未見明顯占位灶，提示鐵代謝異常。

診斷為：①慢性腎功能不全（CKD5期） 腎性貧血 腎性高血壓 維持性血液透析；②β地中海貧血（輕型）；③繼發性血色病。予以輸血、重組人促紅素注射液（rHuEPO）1萬u（2次/w）治療，注射用甲磺酸去鐵胺去鐵治療6次（2000mg/次）。經治療后患者貧血好轉，復查患者鐵蛋白8397.00ng/ml血紅蛋白 69g/L。

2討論

繼發性血色病最常見的病因是無效紅細胞造血（如地中海貧血，鐵粒幼細胞性貧血）、胃腸外鐵超負荷（如輸血、輸注右旋糖酐鐵）、慢性肝病等。臨床表現為多器官受累，包括皮膚色素沉著、糖尿病、肝脾腫大、心臟病變（充血性心力衰竭、心律失常）、關節炎等[1]。

腎性貧血是終末期腎病常見的并發癥，維持性血液透析患者的貧血癥狀明顯，且糾正困難，目前臨床上廣泛應用者重組人促紅素（EPO）聯合鐵劑治療腎性貧血，文獻報道促紅素聯合靜脈補鐵可顯著提高EPO療效，同時降低EPO的用量[2]。然而鐵劑使用不當或過度補鐵將導致患者機體鐵負荷過度，沉積于肝臟、胰腺、心臟及其他實質器官，并對這些器官的結構和功能造成損害[3]。

地中海貧血可分為輕、中、重型，既往研究顯示，各型地中海貧血患者均存在鐵超負荷現象。輕型地中海貧血存在輕度慢性溶血，隨著年齡的增長，有可能出現體內鐵負荷增加[4]。中間型地中海貧血溶血程度較輕型加重，近來研究顯示中間型地貧患者體內Hepcidin蛋白明顯不足，Hepcidin蛋白抑制腸道對鐵的吸收，當其缺乏時，鐵的動態平衡受到破壞，腸道對鐵的吸收增加，進一步加重機體鐵負荷[5]。重型地中海貧血Hepcidin蛋白減少不明顯，但是重型地貧患者需定期輸血治療，且存在長期慢性溶血，鐵的生物利用度減少，導致體內大量鐵的沉積[6]。

肝活檢是診斷血色病的金標準，但肝活檢是侵入性檢查，風險高。血清鐵蛋白（SF）及轉鐵蛋白飽和度（TSAT）是臨床上最常用的檢測患者鐵狀態的指標，但SF同時也是一種急性時相反應蛋白，當機體出現感染、炎癥或肝臟病變時，SF值會升高。CT評估肝臟鐵水平量及診斷血色病的敏感性低（63%），特異性高（96%），目前研究認為MRI是最好的非侵入性檢查手段，對于測定肝臟鐵水平量、血色病的確診、疾病嚴重性的評估及治療反應的監測等方面，MRI有較高的敏感性和特異性[7]。

血色病的治療主要包括放血療法及螯合療法。放血治療目的是去除體內過量的鐵，維持正常的鐵儲存，是原發性血色病的基本治療方法。而對于繼發性血色病患者，通常同時存在原發或繼發性貧血，因此螯合療法是目前推薦的去鐵治療手段。本例患者予以注射用甲磺酸去鐵胺去鐵治療6次后癥狀好轉，血清鐵蛋白有所下降。

本例患者是輕型地中海貧血，文獻報道輕型地中海貧血存在輕度慢性溶血，隨著年齡的增長，可出現體內鐵負荷增加。該患者在血液透析時出現難以糾正的貧血，使用重組人促紅素聯合大劑量的靜脈鐵劑治療后出現了繼發性血色病。因此在臨床工作中，對于慢性腎功能不全貧血的患者，需完善相關檢查排除其它貧血原因。雖然靜脈鐵劑聯合促紅素在慢性血液透析腎性貧血患者的治療中起著重要的作用，但是，在臨床使用鐵劑前及使用中，應不斷監測及評估患者機體鐵狀態，正確補充鐵劑，這樣才能有效地糾正鐵缺乏，同時避免鐵過量引起機體鐵負荷過度。

參考文獻：

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編輯/孫杰