改良立體定向—軟通道微創介入術在治療殼核出血中的應用

摘要：目的 探討改良立體定向-軟通道微創介入術治療殼核出血的效果。方法 將100例殼核出血患者隨機分成兩組，對照組給予行去骨瓣減壓血腫清除術或小骨窗顯微手術治療，治療組給予行改良立體定向-軟通道微創介入腦內血腫清除術，對比分析兩組療效。結果 對照組患者顯著進步16例，進步12例，無變化12例，死亡10例，死亡率20%；治療組患者顯著進步21例，進步17例，無變化9例，死亡3例，死亡率6%；兩組有效率和死亡率均有顯著性差異（P<0.05）。結論 改良立體定向-軟通道微創介入腦內血腫清除術治療殼核出血療效可靠、應用簡便、經濟實惠、微創。

關鍵詞：殼核出血；軟通道微創介入術

殼核出血占高血壓性腦出血的50%以上，積極治療殼核出血患者對于降低腦出血的病死率、提高生活質量具有重要意義。我科自2010年6月～2013年12月收治殼核出血患者100例，其中50例行改良立體定向-軟通道微創介入腦內血腫清除術，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者100例，均滿足以下條件：殼核出血，血腫量>30ml，頭顱CTA檢查未發現動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病，無明顯手術禁忌癥。隨機分為兩組，對照組50例，男27例，女23例，年齡45～80歲，平均年齡65歲，既往有高血壓病史者38例，GCS評分輕型13～14分9例，中型9～12分29例，重型3～8分12例，血腫量以多田氏公式計算：30～50ml 19例，50～70ml 20例，>70ml 11例；治療組50例，男24例，女26例，年齡43～85歲，平均年齡67歲，既往有高血壓病史者40例，GCS評分輕型13～14分10例，中型9～12分25例，重型3～8分15例， 血腫量以多田氏公式計算：30～50ml 17例，50～70ml 21例，>70ml 12例；兩組病例中性別、年齡、意識狀態、腦內血腫量無顯著性差異。

1.2方法 對照組給予行去骨瓣減壓血腫清除術或小骨窗顯微手術治療，其中31例行去骨瓣減壓血腫清除術，19例行小骨窗顯微手術；治療組給予行改良立體定向-軟通道微創介入腦內血腫清除術；術后常規給予降顱壓、止血、抗感染、營養神經、抗癲癇及支持對癥等治療。

改良立體定向-軟通道微創介入腦內血腫清除術具體方法：①物品準備：\"一次性使用顱腦外引流器\"1套（山東大正醫療器械股份有限公司）、直徑4～5mm凹槽手錐1把、直徑4～5mm手鉆1把、快速顱骨三棱手錐（硬膜穿刺針）1把、消毒盤及其內容、清創縫合包1個；②采用仰臥位，劃出顱底OM線、最大血腫層面病灶側頭皮標志線（O/M/線）（即OM線上部X毫米）、最大正中矢狀面的頭皮標志投影線（向病灶側旁開Z毫米與O/M/線的交點即為穿刺點），即所謂的三線一點：OM線、O/M/線（即穿刺平面的頭皮投影）、最大正中矢狀面的頭皮標志投影線和穿刺點。常規消毒局部頭皮，局部浸潤麻醉或+靜脈加強麻醉；依據所選擇的穿刺點，應用凹槽手錐鈍性刺破頭皮（判斷并避開頭皮血管）、快速顱骨三棱手錐錐透顱骨的外板、手鉆鉆透顱骨、凹槽手錐打磨顱骨孔，使之光滑，先用導引鋼針放入骨孔內探察硬腦膜的張力及深度，并防止頭皮滑動遮蓋骨孔；左手固定頭皮，應用快速顱骨三棱手錐一次性刺破硬腦膜，用生理鹽水沖洗引流導管、導引鋼針后，將鈍圓形導引鋼針插入12F引流管內，確定置管深度，右手拇指、食指用力捏住引流導管的刻度處，將引流導管在導引鋼針的導引下，通過骨孔，沿著穿刺平面與最大正中矢狀面成ɑ角度，送入血腫腔的遠端Y毫米（離血腫壁5～10mm），左手固定引流導管，右手緩慢旋轉拔除導引鋼針，將12F引流導管留置于血腫腔的遠端，接注射器于引流導管尾端，輕輕回抽，分次、緩慢抽吸出數毫升或數十毫升陳舊血，一般為預算出血量的10%～50%，達到部分緩解顱內壓的目的，暫時封閉引流導管，縫合頭皮，將引流導管固定于頭皮上，打開引流導管尾端，接三通閥，連接一次性使用顱腦外引流器的器件；包扎穿刺點頭皮，將引流導管的顱外段及三通閥固定在敷料上，使引流導管不受外力的牽拉，嚴防引流導管縫合、固定不牢而松動、移位、脫落，懸掛引流器的滴壺于病床的床頭，使用滴管的末端高出外耳孔0～200mm，低位懸掛集液袋；③經三通閥注入尿激酶2～10萬U溶于等滲鹽水2～5ml，液化血凝塊，1～2次/d，關閉2～6h后開放引流，行頭顱CT檢查，動態觀察血腫的變化，若血腫基本消失，可拔除引流管。

1.3療效觀察 治療過程中觀察：①一般臨床癥狀包括生命體征、神志、瞳孔大小等；②GCS評分；③GOS分級；④語言功能與運動分級。

1.4統計學分析 分別給予成組配對t檢驗和計數資料的χ2檢驗。

2 結果

對照組患者顯著進步16例，進步12例，無變化12例，死亡10例，死亡率20%；治療組患者顯著進步21例，進步17例，無變化9例，死亡3例，死亡率6%。兩組療效比較，無論是有效率還是死亡率均有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

腦出血致死、致殘的主要原因，皆由出血直接或間接所致。出血的占位效應引起高顱壓、腦疝，血液在凝固、自行液化、裂解過程中所釋放的多種具有神經毒性作用的活性物質（如凝血酶、紅細胞降解產物等），導致并加重繼發性腦水腫、腦損害，引起多種并發癥，危及生命[1]；及時清除出血，能夠預防或減輕腦出血的繼發性損害及其并發癥的發生，從而改善預后。

\"改良立體定向-軟通道微創介入腦內血腫清除術\"具有其獨到的優點：①強調以標準的CT OM基線為基礎，以血腫的最大層面的CT平面導向下操作，在安全的前提下沿血腫的長軸入路，置管于血腫的遠端，較之傳統的立體定向手術不但簡化了程序、減輕了對患者的創傷，而且更有利于準確定位，能充分液化；②因型施治，依據血腫的形狀，選擇適宜的穿刺點與介入方向的目的是既要徹底清除出血，又要減小創傷，經穿刺點、沿介入方向將引流管置于血腫腔的遠端；③強調和重視血腫液化術，經三通閥注入液化劑（尿激酶、r-tPA）更方便，經由三通閥側臂收集引流液、腦室液等標本，送檢更可靠，加之防逆流設置能最大限度地預防顱內感染；④引流時能夠監測顱內壓、相對地調節顱內壓的高低；⑤通過受壓腦組織的\"膨脹\"、復原位過程中擠壓經尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流導管的側孔排出顱外，血腫清除與腦組織復位同步進行[2]。

手術時機：①超早期（<6h），由于發病時間短，血腫尚不穩定、凝固不完全，此時行微創術可能誘發再出血，故不主張超早期手術；②急期（7～24h）和早期（24～72h），此時出血多已凝固，血腫處于相對穩定狀態，腦水腫亦不太重，手術治療再出血可能性小，效果好；③延期（>3d），不主張延期手術。我們認為，6h內盡量不做，6h后可以做，24h后應該做。

注意事項：①引流不暢，其原因：出血已被徹底清除、引流導管位置不合適、血腫液化不理想、顱內壓相對偏低、引流器的滴壺放置位置偏高、引流導管被堵塞或引流導管及連接管折疊等因素；②不穩定腦出血，超早期實施\"綜合性的止血治療\"，能夠使出血盡快處于相對的靜止狀態，\"調壓、止血、鎮靜\"六字方針，是預防與控制不穩定腦出血的關鍵，是腦出血超早期\"綜合性止血治療\"的重要措施；③術中若發現活動性出血，可向血腫腔內注入0.5‰去甲腎上腺素或立止血冰鹽水稀釋止血[3]。

\"改良立體定向-軟通道微創介入腦內血腫清除術\"常見并發癥及預防措施：①再次腦出血：頭皮、板障靜脈、硬膜外下、腦實質、腦室內等手術通道均可能出血，強調\"調壓、止血、鎮靜\"預防血腫再擴大；②顱內感染：應嚴格無菌操作，術后及時換藥，盡快清除血腫、縮短帶管時間，及時拔除或更換引流管；③低顱壓：過度、過快抽吸、引流血腫或腦脊液所致，應注意調節引流管高度。

總之，改良立體定向-軟通道微創介入術在殼核出血治療過程中，是一種應用簡便、療效可靠、經濟實惠的微創治療措施，特別在基層醫院更加實用，值得推廣。

參考文獻：

[1]王忠誠. 王忠誠神經外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，2005：865-866.

[2]劉振川，王大明，翟樂樂，等. 高血壓性殼核出血微創治療的臨床研究[J]. 中國腦血管病雜志，2004，1（11）：500-503.

[3]劉振川，趙仕欣，程宗平，等. 微創液化引流術治療丘腦出血[J].中國腦血管病雜志，2005，2（2）：81-87.

編輯/哈濤