成分輸血在產科大量輸血患者中的應用

摘要：對成分輸血在產科大量輸血患者中的合理應用價值進行探討，為今后的臨床輸血治療提供可靠的參考依據。

關鍵詞：成分輸血；失血性休克；DIC

產后出血是常見的產科并發癥，尤其是嚴重產后出血為目前我國產婦死亡的最主要原因，其發病率占分娩總數的2%～3%[1]。產后大出血可以定義為24h內出血量大于總血容量，或3h內出血量大于50%總血容量或者持續性血液丟失速度>150ml/mi，可導致凝血物質被大量消耗而發生產科彌漫性血管內凝血、休克、產褥感染、席漢綜合征等嚴重并發癥，因此一旦發生產科出血應給予積極有效的治療措施，保證在較短的時間內搶救患者，降低產婦死亡率。如何更加科學、有效地對產科大量出血患者實施輸血，以提高患者短期生存率和長期的生存狀態一直是全球醫學關注的焦點，在產科患者大出血的治療中，成分輸血具有重要的治療作用。目前我國關于產科大量成分輸血還不標準，本文建立在查閱國內外有關成分輸血在產科大量輸血患者的治療文獻資料的基礎上，探討產后大出血的大量輸血策略，為制定產科輸血指南提供依據。以下就成分輸血在產科大出血中的合理應用進行初步探討。

1 成分輸血的概況

傳統的輸血治療，不管患者的治療需要一概輸給全血是十分不合理的。實踐證明大約80%以上需要輸血治療的患者，所缺乏的不是全血，而僅僅是血液中的某一成分。血小板減少或血小板功能低下而大量出血的患者需要補充的是血小板；貧血患者需要的是血液中的紅細胞；腫瘤患者化療后所需要的是血小板、粒細胞等等。成分輸血是把血液中各種血漿、血漿蛋白和細胞成分成分用物理或化學的方法加以分離、提純，分別制成高純度、高濃度的制品。根據臨床病情需要，按照缺什么補什么的原則輸血，大大提高療效，又可一血多用。我國成分輸血起步較晚，但近幾年我國成分輸血比例不斷增加。上海、廣州、大連等城市均在90%以上，一些大城市、大醫院成分用血比例已超過95%[2]。但部分地區和基層醫院應用比例偏低，甚至還停留在輸全血的階段。主要原因是對安全輸血和成分輸血的認識不足。

2 成分輸血在產科大量輸血患者中的應用

2.1成分輸血在產科失血性休克中的應用 失血性休克是產科常見的急危重癥，也是我國孕產婦死亡的主要原因。積極補充血容量，快速對因處理是臨床上搶救失血性休克的關鍵。在積極應用晶體液和膠體液同時，均需要輸血治療。所有患者在病因治療的基礎上給予其擴容治療，在對患者進行擴容治療的時候需要依據患者出血的程度和速度以及心血管的情況進行具體決定。對于患者的出血量在20%以下的患者，需要輸注適量的晶體體液，這樣能夠對患者的血液循環具有促進作用。對于患者失血量在20%～40%的患者就需要立刻采取輸注晶體液以及膠體來補充患者的循環血量，還需要對患者進行紅細胞制劑輸注。對于失血量在40%以上的患者需要在上述補充液上給予患者濃縮血小板。成分輸血代替全血輸血是克服全血副作用保證安全輸血的最好辦法，近年來治療產科失血性休克強調根據臨床化驗指標進行有效的成分輸血，制定正確的成分輸血方案，合理使用各種成分血液制品。

2.2成分輸血在產科彌漫性血管內凝血（DIC）中的應用 彌漫性血管內凝血（DIC）是指孕產過程中，多種病因如羊水栓塞、產后大出血等，激活凝血因子和血小板，引起微循環中廣泛的血栓形成，導致凝血因子和血小板的大量消耗，并繼發性纖溶亢進。DIC患者為高危患者，治療的關鍵是祛除病因，控制血栓形成和出血可進行成分輸血。DIC患者往往伴有失血性貧血，應適當控制補充的劑量，適時進行紅細胞補充，為了改善微循環，以將Hb達到100g/L左右時為適度。DIC患者搶救時應以止血為目的，針對性地補充缺乏的血液成分，能減少輸全血而引起的不良反應。筆者根據多年的臨床經驗，認為成分輸血治療時應注意以下幾個方面：產科患者出現大出血時，一旦懷疑DIC，應立即進行出凝血值與血常規的檢查，并嚴密觀測患者有效循環血量與休克指數。當患者失血超過血容量20%以上，血紅蛋白小于80g/L且伴有臨床出血癥或者活動性出血時，須給予擴容的同時補充懸浮紅細胞。當患者纖維蛋白原小于10g/L時，須給予新鮮冰凍血漿；當患者血小板計數小于50×109/L 時，須給予單采血小板。在控制患者出血、維持血容量、糾正休克的同時，須避免出現循環超負荷，血漿的輸注量應根據患者的實際情況而定。此外，應特別注意的是：超過3w的庫存血不宜用于產科 DIC 患者。產科DIC是復雜的病理過程，臨床表現多樣化，做好孕產婦的圍產保健、預防產后出血是降低 DIC發病率的重要措施之一。成分輸血搶救產科 DIC 可獲得良好的臨床止血效果，同時減少了輸血反應的發生率及傳染病的發生，值得臨床進一步的推廣應用。

3 討論

與創傷性大出血相比，產后大出血的發生常很突然且無法預料，而且尚有一些產婦發生并無危險的因素，這些都增加了合理輸注血液制品的難度。有國外學者提出了整體輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）來解決產科出血問題，即在血庫準備好MTP血液包，包括4U FFP、6U紅細胞懸液和1袋機采血小板，當預計產婦將輸注紅細胞懸液≥10U時，啟用MTP，整體輸注紅細胞懸液、血漿和血小板能明顯糾正患者稀釋性凝血功能障礙和DIC。

成分輸血是現代臨床輸血醫學基本內容，特別是在產后大出血的治療中起著舉足輕重的作用。目前我國尚未建立輸血標準化體系，產科輸血方面的規范更是缺乏，產后大出血最佳的救治方案需要多方面的配合并需要與輸血部門有效的溝通。產后大出血的輸血治療受醫院條件、醫師自身經驗及知識儲備更新的影響較大，不同醫院的輸血方案差別較大，其救治成功率及用血量也相差較大，且部分產后出血不能預料，不能提前備足充足血量而延誤患者救治時機，因此，應盡快建立產科標準化輸血體系，以改善圍產結局。同時要加強科室合作，包括產科、麻醉科、檢驗科、血庫等，組織有效的搶救小組積極應對產后大出血，采取更積極更有效的輸血方案以減少患者的輸血量，減少子宮切除率，爭取零死亡。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：205.

[2]莊文.現代輸血與臨床應用[M].第1版.北京：人民衛生出版社，1996：112-33.

編輯/哈濤