1例重癥鼻出血伴韋格納肉芽腫患者的護理

摘要：對1例重癥鼻出血伴韋格納肉芽腫患者，給予局部填塞止血，全身抗感染、止血藥、免疫抑制劑、營養支持治療，心里護理、生活護理、疾病護理、健康教育等，經過15d的精心治療及護理，患者鼻出血治愈出院。及時的救治，心理干預、全面的健康指導、精心護理，是促進患者康復的關鍵。

關鍵詞：重癥鼻出血；護理；韋格納肉芽腫

韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。該病病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥[1]。

1 臨床資料

患者男性，42歲。因\"鼻腔出血1h\"于2013年10月27日11時20分入院。患者1h前進食時出現右側鼻腔大量出血，堵塞右鼻腔后，由左鼻腔流出及口腔吐出。急診行鼻內鏡檢查，查找出血點時，患者出現頭暈、大汗淋漓、四肢冰涼等休克表現，嘔吐出約200ml血凝塊，血壓為70/40mmHg，脈搏120次/min，急查手指血糖示8.1mmol/L，立即建立靜脈雙通道快速輸液治療，5min后血壓升至90/60mmHg，脈搏100次/min，休克癥狀好轉。急查血液分析、凝血功能、肝腎功能電解質，示血紅蛋白67g/L，白細胞11.6g/L，給予靜脈輸注濃縮紅細胞2單位。住院前8d內患者反復出現鼻腔大量出血，無法行鼻內鏡檢查，，建議行介入放射栓塞治療，患者及家屬拒絕，多次前、后鼻孔填塞，多次查血常規提示貧血，共輸注濃縮紅細胞8單位，在第3d出現高熱，最高體溫39.4℃，復查血常規示白細胞14.75g/L，給予物理及藥物降溫，抗感染、止血、支持對癥治療。在入院第9d再次行前、后鼻孔林紗條及錐形紗條填塞，出血漸止。此后病情逐步穩定，2013年11月8日復查血液分析及電解質等，白細胞6.7g/L，血紅蛋白89g/L，電解質正常。鼻腔填塞紗條拔出后行鼻竇CT檢查示：全鼻竇炎，右側中耳炎。于2013年11月10日治愈出院。既往2013年3月出現壞死性胰腺炎，治療后好轉。2013年7月發現糖尿病及\"血管炎\"，在武漢同濟醫院呼吸內科確診\"韋格納肉芽腫\"，治療后好轉。同時因\"血管炎\"致雙耳聽力下降及結膜炎，治療后結膜炎好轉，聽力無改善。

2 護理

2.1心里護理 患者因本身有基礎疾病，又因短時間內鼻腔反復大量出血，擔心疾病的預后，表現為緊張、恐懼的情緒。頻繁的親屬探望，醫生找患者家屬談話等，對患者的情緒影響較大。這時醫務人員的態度及言行都非常重要，能夠直接或間接地影響患者情緒及病情的發展，進行有效的心里干預，能起到輔助藥物治療的作用[2]。①醫務人員避免慌張、焦急的表現，護士應沉著、冷靜地配合搶救工作，安慰患者，使其鎮靜，減少心理恐懼，保持良好的心態，必要時給予鎮靜劑；②可以例舉一些頑固性鼻出血治療成功的病例，使患者樹立起戰勝疾病的信心，積極配合各項治療及護理，并及時滿足患者的合理需求；③減少不必要的親屬探望，只留親近家屬，給予生活上及精神上支持，減輕患者心理負擔，促進患者康復；④做好家屬的思想工作，盡量不要在患者面前哭泣，或者在患者鼻腔出血時大聲呼救、驚恐、埋怨治療效果等表現，以免影響患者情緒[3]。

2.2鼻出血的觀察及護理 在患者入院后，建立靜脈留置針，便于隨時輸液搶救患者。密切觀察患者鼻腔有否出血及出血量。患者鼻腔少量出血時，穩定患者情緒，避免因緊張致血壓升高而加劇出血。測量血壓，冷敷額部、頸部等，遵醫囑肌肉注射或靜脈輸注止血藥物，可使鼻腔出血止住，減少鼻腔填塞的次數，減輕患者痛苦。出現大量鼻出血時，指導患者及時將口中血液吐出，避免咽入胃內，因為血液在胃內刺激可引起惡心嘔吐，加重出血，并且無法判斷出血量；立即給患者行心電監護，建立靜脈通道，備好血交叉，并配合醫生進行鼻腔局部填塞止血治療。同時注意觀察患者面色及精神狀態，觀察是否有休克表現。

2.3疼痛的護理 ①鼻腔填塞時比較痛苦，抽出鼻腔填塞物也難受，反復的填塞、抽出，患者更痛苦。因此，在行鼻腔填塞及抽出填塞物前，局部可浸潤麻醉，可以減輕疼痛；②鼻腔填塞后可引起患者頭痛、鼻部脹痛，指導冷敷額部、鼻背部，必要時給予鎮痛劑：口服止痛藥，雙氯芬酸鈉栓塞肛等，以減輕患者疼痛，使患者體力得到休息；③同時因為鼻腔填引起咽干、咽痛，給予霧化吸入經口腔吸入，指導多飲水，口唇覆蓋2層濕紗布，減輕咽部不適的感覺；④鼻腔填塞壓迫致鼻前庭周圍皮膚破潰疼痛，用無菌棉簽沾去表面分泌物，再用紅霉素軟膏涂抹局部2～3次/d，3d后患者鼻前庭破潰處皮膚紅腫消退，疼痛緩解。

2.4高熱的護理 密切監測體溫，給予物理降溫及藥物降溫，衣服汗濕應及時協助擦干汗液，更換干凈衣服。遵醫囑給予補液支持治療，指導患者多飲水，并注意檢查電解質的變化。

2.5飲食護理 患者患有糖尿病，指導糖尿病飲食：進食優質蛋白、高維生素、清淡的低糖飲食。同時患者因鼻出血，宜進食溫涼流食，避免進食過熱及辛辣刺激性食物，以免誘發鼻腔出血。保持大便通暢，預防便秘，避免用力排便誘發鼻腔出血。進食前及餐后2h注意監測血糖，注射胰島素后指導患者及時進食，避免低血糖反應。

2.6交流障礙 患者因韋格納肉芽腫致雙耳聽力下降，與患者交流時，可使用肢體語言，紙筆交流，或者與患者距離較近加大音量交流，必要時讓患者妻子可轉述。

2.7口腔護理 患者因鼻腔填塞，致口干、口臭[4]，用1%雙氧水口腔護理2次/d，在患者進食后，或者鼻腔出血間歇期，用1%雙氧水漱口，預防口腔感染，減輕口腔異味，促進食欲。

2.8鼻腔填塞物抽出后的護理 指導患者勿擤鼻、摳鼻，起臥緩慢，清魚肝油滴鼻4～6次/d，保持鼻腔濕潤，鼻腔霧化吸入治療2次/d。

2.9相關疾病的護理（韋格納肉芽腫） ①除了前面提到的心理護理、口腔護理、飲食護理等，此病最主要的是用藥護理。國際上一般建議聯合使用糖皮質激素和環磷酰胺的療程不少于18個月[5]，及時請內分泌風濕科會診后，調整藥量，看服到口，患者因鼻腔填塞吞咽不便，將藥物碾碎給其服用，保證服藥足量有效；②預防感染：患者因激素及免疫抑制劑的應用之抵抗力降低，再加上鼻腔出血、填塞等，更易感染。保持室內空氣流通，溫度18℃～22℃，濕度55%～65%，保持床單清潔干燥、平整無皺褶，加強皮膚護理，預防壓瘡發生[6]。減少人員探視，減少感染幾率，遵醫囑應用抗生素。

參考文獻：

[1]周潤爽，李尊柱.1例血漿置換治療重癥活動期韋格納肉芽腫患者的護理[J].中華現代護理雜志，2013，19（33）：4171-4172.

[2]陳愛華.心理護理療效評價與影響因素探討[J].實用護理雜志，2001，17（5）：12-42.

[3]韓現花.16例反復性重癥鼻出血的護理干預[J].中國醫藥指南，2013，11（11）：331.

[4]馬惠.鼻內鏡下治療鼻出血的護理體會[J].內蒙古醫藥，2013，16：167-168.

[5]李坤艷，魏永祥.韋格納肉芽腫病的診治[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，34（5）：297-300.

[6]王靜，倪曉慧.韋格納肉芽腫患者的健康教育[J].全科護理，2011，11（9）：2909-2910.

編輯/哈濤