經顱多普勒檢測118例心律不齊頻譜分析

摘要：目的 探討經顱多普勒（TCD）檢測對無任何心臟疾病臨床癥狀的心血管患者的早期診斷。經TCD檢測出心律不齊頻譜圖形，對于鑒別器質性心臟病和心臟神經官能癥所致的TCD頻譜改變有著十分重要的早期診斷價值，達到全面降低心血管事件的最終目標。方法 本文收集了118例青中年心律不齊頻譜患者的TCD資料，回顧性分析并與ECG作對比分析。結果 發現118例青中年心律不齊的早期TCD頻譜異常率為98.8%，ECG異常88.9%。兩者差異有非常顯著意義（P<0.01），并均有不同程度的血流動力學改變。結論 由于TCD能無創傷地穿透顱骨，其操作簡便，重復性好，可以對患者進行連續、長時的動態觀察。更重要的是它可以提供MRI、DSA、PET、SRECT等影像技術所測不到的重要血流動力學資料。

關鍵詞：經顱多普勒超聲；心律不齊頻譜；血管性頭痛；血流動力學

心律失常（arrhythmia）是由于心臟活動的起源和（或）傳導障礙導致心臟搏動的頻率和（或）節律異常。臨床上發現的心律失常最常見的有期前收縮（premature beat）和心房顫動（ationAtrial fibrillation ）。普通人群中房顫 發病率為0.5%～1.3%，特別是近期我們通過TCD檢測心律不齊頻譜。對比ECG發現50歲以下人群其發病率為發病率逐漸升高。隨年齡增長，房顫發病率約增加1倍，70歲左右人群房顫發病率達10%。流行病學資料顯示，美國目前房顫患者266萬，預計到2050年會增加5倍，達1200萬。有數據顯示，我國目前每5s就有1例患者死于心腦血管疾病，而龐大的患病人群中，老年人占50%以上，他們以患者癥狀不典型為主要臨床特征。心腦血管疾病患者已成為各醫院門診或住院的主要人群。本文通過TCD檢測發現118例心律不齊頻譜的血流動力學改變進行探討分析論證。

1 資料與方法

1.1一般資料 118例為我院2008年1月～2013年8月的門診青中年頭痛、頭暈患者，TCD檢測均有不同程度心律不齊頻譜，腦動脈供血不足48例，腦動脈血管痙攣68例，年齡16～70歲，平均年齡41歲，男女患者比例1：1.6，患者均有血流動力學改變。所以患者直覺癥狀頭暈、頭痛等，無任何臨床心悸、心累、氣短、心前區憋悶等癥狀。ECG有8例室性期前收縮二聯律，5例心房顫動。第一心音亢進12例，心尖區I-II級柔和收縮期雜音16例，偶有過早搏動23例，ST-T改變、ST段下移≥0.05mv以上，RS-T角≤90度48例，室性心律6例。

1.2方法 TCD：采用EMS-9W型號超聲診斷儀（深圳德力凱公司）。患者均在清醒狀態下采取仰臥位或者俯臥位，2-mH2脈沖波探頭經顳窗檢查雙側大腦中動脈（mcA）、前動脈（ACA）、后動脈（PCA）或枕骨大孔檢測（VA）和基底動脈（BA）血流流速，檢查深度55～70cm。TCD記錄指標：MCA、ACA、PCA、BA、VA予以記錄，平均流速（Vm）為一次或幾次心動周期的頻譜外層曲線平均值。收縮期流速（VS）系心臟收縮、舒張期流速（VD），故稱心動周期末舒張波。在某些病理情況下，收縮峰值（VP）、血流速度或舒張期末血流速度（VD）變化更明顯。所以也應經行計算機分析各血管搏動指數（PI），阻力指數（RI）及頻譜形態，流向頻譜、聲譜及聲頻信號，儲存并打印成圖。ECG：采用深圳理邦公司的十二導同步心電圖儀和動態心電圖工作站。先常規記錄十二導心電圖，包括I、II、III、AVR、AVF、AVL、V1-V6導聯，必要時加做右心室V3R-V5R和后壁心電圖V7-V9，對頻發早搏患者，特別是室性早搏，再行24h動態心電圖（Holter）檢查，統計患者24h最大心率、最小心率、平均心率、心臟停搏次數等，重點對異位心搏進行定量分析，檢出超過1.8s的長RR間期和連發的室性早搏、室性心動過速等嚴重事件。

1.3資料分析 根據實際檢測和統計結果為以下方面。

1.3.1血管痙攣的陽性診斷標準為：大腦中動脈Vm MCA≥120cm/S，前動脈Vm ACA≥100cm/S，后動脈Vm PCA≥90cm/S。椎動脈、基地動脈BA VA Vm≥60cm/S。流速增快，有不同程度流速增快，聲頻粗糙，伴響亮的收縮期血管雜音或紊亂的流聲頻PI增高，頻譜峰鈍，峰時后延，可見明顯心律不齊頻譜。

1.3.2血管供血不足的陽性診斷標準為：大腦中動脈Vm mcA≤80cm/S，前動脈Vm ACA≤70cm/s，后動脈Vm PCA≤50cm/s，椎基底動脈BA VA Vm≤40cm/s，流速緩慢，聲頻較低鈍，頻峰延遲，血管雜音減弱，可見明顯心律不齊頻譜。

1.3.2流速不穩定雙側速度不對稱：當在相同深度探頭方向不變，出現流速時快時慢，流速不穩定。平均速度雙側不對稱，測差>20cm/s，經雙側對比觀察，TCD對宏觀心律不齊頻譜的陽性診斷標準為：大腦前、后、椎-基底動脈均有不同程度的血流動力學改變。

分類標準：I級：無癥狀，有輕微頭痛；II級：頭痛較重；III級：輕度頭暈，頭痛，失眠，多夢；IV級：頭痛，頭暈，心累，焦慮。其中ECG的異常程度分為輕度<25%，重度25%～50%，重度≥50%。研究證實，當患者處于抑郁或焦慮狀態下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質即HPA軸興奮性增加，交感神經和腎上腺過度興奮，心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質分泌增加，這些改變均可進一步導致心肌電活動的不穩定和心肌缺血程度的加重。

1.4研究內容 由四名副主任醫師及一名主治醫師共同診斷，TCD檢測心律不齊頻譜原因，比較ECG圖像的差異。

1.5統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件包進行統計分析，計數資料采用表1的方法計算陽性預測值，陰性預測值，敏感性，特異性，假陽性率和假陰性率。

2 結果

118例青中年TCD檢測出心律不齊頻譜，分別位于ACA雙側11例，單側24例，MCA雙側8例，單側17例，PCA雙側6例，單側14例，BA15例，VA雙側6例，單側17例，對應的ECG陽性例數為該部位總例數經ECG證實為心律失常的例數。經ECG檢查，不齊頻譜ECG陽性率在87%～93%，總陽性率為90%，不同部位陽性預測值與ECG檢查陽性值無顯著差異，證實了TCD檢測不齊頻譜所處的位置不影響ECG陽性預測值，不具有明顯臨床意義。見表2、表3。

總之：TCD檢測是心腦血管檢查的重要組成部分，周圍血管檢查（脈搏、血壓、血管雜音），脈搏是反映心臟的節律（如心房顫動，期前收縮），腦血流動力學變化受多種因素影響。Willis環的完整性，側支循環代償能力及腦血管自身調節能力是否受損等因素共同和相互作用來影響著腦血流動力學變化。如果再有循環血容量不足，心輸出量減少，低血壓等。心腦血管疾病已不再是老年人的專利，胸悶、氣短、心慌、心絞痛、心肌梗死等頻繁發生在周圍人群中，數據顯示：30歲左右發生心肌梗死、腦梗塞和腦溢血的患者越來越多。

本研究發現，TCD檢測心律不齊頻譜，結合ECG能進一步提高預測心臟疾病的準確性，尤其以TCD能進一步提高預測心臟疾病的準確性，尤其以TCD檢測反應預測心律不齊頻譜，心腦血管發生率的準確性更高。

3 討論

TCD系無創性檢查，發現心律不齊頻譜為心腦血管疾病防治提供新的思路，流出道室性早搏，多發生在無器質性心臟病及相關疾病的患者，通常預后良好。有學者認為，其發生于自主神經功能紊亂有關，而發生心率變異。TCD提示及時發現和評估心律不齊病變并給以相應的處理對心臟疾病患者的預后非常重要。2011年世界銀行報告顯示中國慢性心血管疾病已經成為我國頭號健康威脅，在每年約1030萬人各種因素導致死亡中，心腦血管疾病死亡比重超過50%。可見心腦血管疾病的防治將是遏制中國慢性病進展的重要杠桿點。所以TCD檢測有利控制心腦血管疾病危險因素。

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編輯/哈濤