急性白血病患兒化療期間骨髓抑制合并感染時降鈣素原意義

摘要：目的 探討降鈣素原在急性白血病患兒化療期間骨髓抑制期合并感染時的意義。方法 采用免疫熒光層析法測定我科急性白血病患兒化療后骨髓抑制時合并感染時降鈣素原值共102例，同時選取化療后未發生感染患兒50例作為對照，采用回顧性研究方法將102例感染患兒按照感染類型分為細菌感染組（50例）與非細菌感染組（52例），按照易感程度分為低危感染組（27例）與高危感染組（75例）分別進行對照分析。結果 兒童急性白血病骨髓抑制合并細菌感染時降鈣素原明顯高于非細菌感染組，而非細菌感染組明顯高于對照組，感染危險程度對于降鈣素原無影響。結論 降鈣素原可以作為兒童急性白血病化療期間合并感染時判斷細菌感染與非細菌感染的敏感指標。

關鍵詞：降鈣素原；兒童急性白血病；骨髓抑制

兒童急性白血病在小兒腫瘤性疾病中常見的疾病。近期隨著化療以及聯合骨髓移植的開展，兒童疾病白血病的預后得到了極大改善，但是化療期間易合并骨髓抑制，此時極易發生感染，這是威脅這類兒童長期生存的最大不利因素之一。對于化療后骨髓抑制感染早期診斷與治療成為臨床上一大挑戰，嚴重感染不但延誤化療時機同時感染不易控制可危及生命。降鈣素原作為一種細菌感染早期的敏感指標，可以作為急性白血病患兒骨髓抑制合并感染早期臨床診斷方法之一，而早期診斷明確對于臨床用藥有很大幫助，不但可以及早干預治療患兒，而且有助于降低耐藥性的發生。

1資料與方法

本研究以2013年5月～2014年5月我科急性白血病已達完全緩解兒童化療期間感染為病例組，共收集102例感染患兒，同時未感染白血病化療兒童50例，門診正常兒童50例。納入研究組標準：①化療達完全緩解急性白血病患兒；②所有研究血樣于住院8h內，應用靜脈藥物治療前采集；③對于化療中合并感染的患兒在發熱6h內，應用抗生素前采集血樣；④年齡在1歲6個月～14歲。

本實驗根據國際免疫減弱宿主協會（ICHS）中關于中性粒細胞減少癌癥患者發熱事件中不明原因發熱（FUO）定義[1]以及臨床記錄感染的定義[2，3]擬定感染診斷標準如下。

1.1 有明確微生物學證據 如血培養菌、分泌物培養、排泄物培養陽性者。

1.2 臨床診斷為細菌感染[2，3] ①局部存在明顯膿性分泌物，但培養陰性者；②不明原因發熱，除外化療藥相關藥物熱，無法自行退熱，且應用廣譜抗生素治療后12h內熱退者，期間未使用相關抗病毒藥物及抗真菌藥物。

1.3 非細菌感染組診斷標準 除外細菌感染的其他微生物感染，包含病毒、真菌等病原體。其中病毒感染診斷[4]：①檢測出相關病毒抗體陽性；②除外細菌、真菌感染以及非感染性發熱且符合病毒感染臨床癥狀：如麻疹的麻疹粘膜斑、水痘等癥狀出現。

真菌感染診斷：①真菌培養陽性；②G試驗或GM試驗陽性；③影像學相關證據，如CT可見暈輪征等曲霉菌感染證據 [5]。

骨髓的抑制程度根據WHO分為0～Ⅳ級：①0級，白細胞≥4.0×109/L，血紅蛋白≥110g/L，血小板≥100×109/L；②Ⅰ級，白細胞（3.0～3.9）×109/L，血紅蛋白95～100g/L，血小板（75～99）×109/L；③Ⅱ級，白細胞（2.0～2.9）×109/L，血紅蛋白80～94 g/L，血小板（50～74）×109/L；④Ⅲ級，白細胞（1.0～1.9）×109/L ，血紅蛋白65～79 g/L，血小板（25～49）×109/L；⑤Ⅳ級，白細胞（0～1.0）×109/L ，血紅蛋白<65g/L，血小板<25×109/L [6]。對于白血病兒童長期化療來說，患兒白細胞水平化療期間持續偏低，患兒長期處于這一條件下對于骨髓抑制產生一定耐受性，本研究根據患兒感染風險高低將此類患兒分為感染風險高危組與感染風險低危組。具體根據患兒外周血中性粒細胞絕對值來分：高危組：患兒外周血中性粒細胞絕對值<1.0×109/L；低危組：患兒外周血中性粒細胞絕對值≥1.0×109/L。

根據美國胸科醫師學會以及危重病醫學會會議（ACCP/SCCM）制定相關SIRS分級標準[7]，結合急性白血病患兒化療后特點[8]，筆者將50例細菌感染患兒按照感染嚴重程度分為4級，分別為危、重、中、輕（見表1）。

1.4 具體分組情況 總結細菌感染組50例，非細菌感染組52例，骨髓抑制感染風險高危組75例，骨髓抑制感染風險低危組27例，對照組50例（門診復查未感染急性白血病化療達完全緩解患兒）。

2 研究方法

本研究降鈣素原采用免疫熒光層析法測定。所有數據經過正態性檢驗，所有組別降鈣素原數據均不符合正態性分布，故而本研究采用Mann-Whitney秩和檢驗方法進行統計分析。分別就細菌感染與非細菌感染對于降鈣素原影響，以及感染危險度對于降鈣素原影響，以及感染嚴重程度對于降鈣素原影響進行分析。

3 結果

3.1 細菌感染組與非細菌感染組對比分析 由于采集到的數據中存在降鈣素原<0.05ng/ml，在臨床上可認為血清中降鈣素原值基本檢測不到，數據處理上按0分析（見表2）。

按α=0.05的水準，經Mann-Whitney秩和檢驗得，Z=-7.417，可得P<0.001，結論是可以認為細菌感染組的降鈣素原值高于非細菌感染組的降鈣素原值。

3.2 感染高危組與低危組降鈣素原比較分析 由于上面研究發現細菌感染組與非細菌感染組降鈣素原存在明顯差異，故而單純比較高危組與低位組降鈣素原值時何種感染成為混雜因素，會導致結果存在明顯偏倚，故而對于本組采用分層分析比較方法，將患兒分為高危細菌感染組，低危細菌感染組，高危非細菌感染組，低危非細菌感染組進行比較分析（見表3、4）。

按α=0.05水準，經Mann-Whitney秩和檢驗，可得Z=-0.492，P>0.05，差異不具有顯著性。

按α=0.05水準，經Mann-Whitney秩和檢驗，可得Z=-0.896，P>0.05，差異不具有顯著性。

3.3 細菌感染組與對照組比較 經過統計學檢驗無論時細菌感染對照組還是非細菌感染組與對照組相比，對照組降鈣素原值都低于其水平。

3.4 感染嚴重程度與降鈣素原關系（見圖1）

從散點圖可以看出整體上降鈣素原與感染嚴重程度呈線性關系，即隨著感染程度增加，降鈣素原值亦增加，進一步分析其是否存在線性關系，由于數據不符合正態性分布，故而采用Spearman秩相關方法進行假設檢驗（見表5）。

按α=0.01水準，以Spearman秩相關方法進行假設檢驗，Rs=0.887，得P<0.01，可以認為二者存在直線相關關系，且隨著感染嚴重程度增加降鈣素原值也在不斷增加。

通過上述分析得出以下結論：①兒童急性白血病患兒化療后骨髓抑制時感染導致降鈣素原明顯升高，高于對照組患兒；②兒童急性白血病化療后骨髓抑制時細菌感染時降鈣素原值明顯高于非細菌感染組；③外周血中性粒細胞不是影響降鈣素原值的主要因素；④急性白血病骨髓抑制患兒合并細菌感染時降鈣素原值隨著感染嚴重程度增加而升高。

4 討論

根據統計結果表明急性白血病患兒化療后骨髓抑制合并感染時細菌感染所測得的降鈣素原值明顯高于非細菌感染降鈣素原值，所得結論符合相關文獻報告[9，11]，但是對于文獻報道在細菌感染時降鈣素原值>0.5ng/ml的參考范圍[10]，本研究的部分數據不相吻合，急性白血病骨髓抑制合并細菌感染時有一部分患兒降鈣素原值處于0.2ng/ml～0.5ng/ml，而且占有一部分比例，但是總體細菌感染降鈣素原值中位數為0.615ng/ml，這一結論與傳統降鈣素原參考范圍達到一致。分析處于0.2ng/ml～0.5ng/ml降鈣素原病例發現，大部分這些患兒符合輕中度感染情況，即這些感染不屬于全身性感染，查閱相關文獻做出以下推斷：①考慮到降鈣素原產生途徑仍未完全被發現，但是可以肯定降鈣素原在感染情況下不只是單一組織產生，降鈣素原產生具有廣泛性[9，11]，在全身性感染或者感染范圍較大情況下，遭遇炎癥刺激的組織范圍大，產生降鈣素原的源頭多，故而降鈣素原產生多于局部感染；②降鈣素原存在半衰期，大約20～24h，部分感染患兒就診時可能大于24h[12]，此時測得血清中降鈣素原值偏低是由于降鈣素原在體內代謝原因；③細菌毒力，致病菌毒力大于條件致病菌，而條件致病菌毒力又大于普通細菌，白血病患兒由于化療因素導致機體免疫功能長期處于低下狀態，此時很多普通細菌亦可滋生致病，但是閱讀文獻發現降鈣素原產生可能由于細菌內毒素或者細菌代謝產物刺激所致，毒力弱的細菌感染程度不如毒力高細菌，刺激機體所發生的免疫反應不如毒力高細菌所導致免疫反應激烈，這可能也是此類降鈣素原生成少的原因。

通過對細菌感染組與對照組分析發現，在急性白血病患兒骨髓抑制合并感染時降鈣素原值明顯升高，說明了降鈣素原可以作為白血病患兒化療期間診斷感染指標之一。在非細菌感染組與未發生感染的白血病患兒對比中發現在非細菌感染時患兒降鈣素原值仍高于未發生感染時降鈣素原值，通過這一結論可以做出以下推斷：①分析降鈣素原產生機制時發現機體的免疫系統的某些細胞可能是降鈣素原產生的中間環節[11]，而非細菌感染時誘發機體免疫反應與細菌感染時誘發機體產生的免疫反應存在一些共同環節，這可能是降鈣素原產生來源之一；②混合感染，一些患兒初期可能存在混合感染，但細菌感染情況比較輕微，主要以非細菌感染為主，這樣可能導致微量降鈣素原產生。

通過對白血病患兒感染程度嚴重性分級與感染后降鈣素原是否存在一定關系進行分析發現，白血病患兒感染程度越重，導致產生的降鈣素原值越高，這一結論可以說明降鈣素原在臨床上可以評估患兒細菌感染程度的嚴重性[12]。由于兒科患者特殊性，一些患兒在嚴重感染早期臨床癥狀尚未表現，此時相關輔助檢查十分重要，降鈣素原值較高足以引起臨床對于嚴重感染的警惕性，應及早采取相關干預或治療措施。

參考文獻：

[1]Alexander SW， Pizzo PA.Current considerations in the management of fever and neutropenia.In： Remington JS， Swartz MN，editors. Current clinical topics in infectious diseases.[C] Oxford：Blackwell，1999：160-180.

[2] Maria Hatzistilianou，Aleka Rekliti，Fanni Athanassiadou，et al. Procalcitonin as an early marker of bacterial infection in neutropenic febrile children with acute lymphoblastic leukemia[J].Inflammation Research，2010，59：339-347.

[3] Varpu Elenius， Ville Peltola， Olli Ruuskanen， et al. Plasma procalcitonin levels in children with adenovirus infection[J].Arch Dis Child，2012，97： 582-583.

[4] 馬英.肺部真菌感染的CT診斷及鑒別[J].中國實用醫藥，2014，（4）：108.

[5] Vincas Urbonas， Audrone Eidukaite. Indre Tamuliene The predictive value of soluble biomarkers （CD14 subtype， interleukin-2 receptor， human leucocyte antigen-G） and procalcitonin in the detection of bacteremia and sepsis in pediatric oncology patients with chemotherapy-induced febrile neutropenia[J]. Cytokine，2013，62：34-37.

[6] Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.[Z] The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest.，1992，101（6）：1644-1655.

[7] Maria Hatzistilianou，Aleka Rekliti，Fanni Athanassiadou，et al. Procalcitonin as an early marker of bacterial infection in neutropenic febrile children with acute lymphoblastic leukemia.[J]. Inflammation Research.2010（59）：339-347.

[8] Evangelos J. Giamarellos-Bourboulis， Paraskevi Grecka，et al. Assessment of Procalcitonin as a Diagnostic Marker of Underlying Infection in Patients with Febrile Neutropenia[J]. Giamarellos-Bourboulisetal，2001，15（32）：1718-1725.

[9] 徐愛蕾，王為. 降鈣素原檢測方法學和臨床意義的研究進展[J]. 臨床軍醫雜志 2012，40（1）：242-244.

[10] 趙美健，徐琦新. 降鈣素原的臨床意義及其在新生兒中的應用（綜述）[J]. 國外醫學兒科學分冊，2004.31（2）：86-88.

[11] G.N.Matwiyoff， J.D.Prahl， R.J.Miller，etl.Immune regulation of procalcitonin： a biomarker and mediator of infection.[J] Basel Inflamm，2012，61：401-409 .

[12] Cristian Palmierea， Daniel Bardyb， Patrice Mangina，etl. Value of sTREM-1， procalcitonin and CRP as laboratory parameters for postmortem diagnosis of sepsis[J]. Journal of Infection，2013，67：545-555.

編輯/成森