消化道類癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療進(jìn)展

摘要：消化道類癌是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，患者就診時(shí)有75%伴有肝轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，消化道類癌肝轉(zhuǎn)移治療方案逐漸趨于多元化和綜合化，從而使更多患者受益。本文就消化道類癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：消化道類癌；分子靶向治療；肝轉(zhuǎn)移

消化道類癌起源于胚胎原始胃腸道粘膜的嗜銀細(xì)胞，占全消化道腫瘤的0.4%～1.8%，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為1～4例/10萬(wàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道在我國(guó)直腸類癌占首位[1]。消化道類癌為低度惡性腫瘤，其早期癥狀多不明顯，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常常被誤診或忽視，大于75% 的類癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展壯大，消化道類癌肝轉(zhuǎn)移治療方案逐漸趨于多元化和綜合化，從而使更多患者受益。本文就消化道類癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療進(jìn)展做如下綜述。

1手術(shù)切除

近年來(lái)，關(guān)于消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的各種手術(shù)方式及療效等相關(guān)研究時(shí)有報(bào)道，但國(guó)際上關(guān)于消化道類癌肝轉(zhuǎn)移還沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。有研究證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療可將5 年生存率從62%提高至75%[2]。對(duì)于消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的患者，若病變?yōu)楣铝⒃睢⒉∽兙窒抻谀骋蝗~或雙葉多發(fā)病灶估計(jì)手術(shù)可完整切除、全身情況允許、剩余的肝功能可以代償，可行肝部分切除術(shù)或肝葉楔形切除術(shù)。目前手術(shù)切除原發(fā)腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶仍是首選的治療方案，可使患者癥狀長(zhǎng)期緩解，延長(zhǎng)生存期，改善預(yù)后。而對(duì)于轉(zhuǎn)移癌切除后再?gòu)?fù)發(fā)的患者，如有切除可能，亦應(yīng)進(jìn)一步行手術(shù)切除，對(duì)患者的生存質(zhì)量亦有改善[3]。然而，目前還需更多的大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究加以證實(shí)。

2經(jīng)動(dòng)脈栓塞

消化道類癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)肝臟病灶的不同部位，可以對(duì)其供應(yīng)血管進(jìn)行選擇性的栓塞。介入化療栓塞和放射性栓塞是常用的治療手段。介入化療栓塞是通過(guò)股動(dòng)脈插管致區(qū)域腫瘤供血血管，局部注入高濃度敏感化療藥物，并且栓塞腫瘤血管，從而腫瘤缺血壞死[4]。研究報(bào)道，通過(guò)肝動(dòng)脈栓塞可減小肝臟腫瘤體積和抑制激素釋放，栓塞通常使用的化療藥物為多柔比星或順鉑，化療栓塞后可而使53%～100%的消化道類癌肝轉(zhuǎn)移患者病情得到緩解。劉凌曉等對(duì)于胰腺癌肝轉(zhuǎn)移的研究顯示，多次重復(fù)介入化療栓塞者，可延長(zhǎng)患者生存期[5]。

放射性栓塞目前還不能完全阻斷血流供應(yīng)。有研究報(bào)道，放射性動(dòng)脈栓塞治療后，2.7%的患者達(dá)到影像學(xué)上的完全緩解，60.5%的患者部分緩解，其總體中位生存時(shí)間可達(dá)70 個(gè)月[6]。與化學(xué)性栓塞相比，放射性栓塞的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但目前消化道癌肝轉(zhuǎn)移尚無(wú)大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，放射性栓塞的療效尚有待于進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)于化療、介入化療栓塞等其他方法效果欠佳的病例，可作為治療方式之一。

3全身化療

對(duì)于失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)或無(wú)法耐受手術(shù)及介入治療的消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的患者，全身化療是主要治療措施之一。目前達(dá)卡巴嗪被認(rèn)為是一種對(duì)類癌較敏感的化療藥物。消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的聯(lián)合化療應(yīng)用廣泛，但具體化療方案的治療價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。一線治療可選擇鏈脲霉素聯(lián)合阿霉素或含替莫唑胺的方案。Turner 等研究82 例未治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性類癌患者，給予5-氟尿嘧啶+順鉑聯(lián)合鏈脲霉素的方案化療，中位生存期可達(dá)31.5 個(gè)月，毒副反應(yīng)可接受[7]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)入組18 例進(jìn)展期分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其中多數(shù)曾接受5-氟尿嘧啶或鏈脲霉素為基礎(chǔ)的化療，給予吉西他濱和奧沙利鉑化療，客觀有效率17%，中位無(wú)進(jìn)展生存7 個(gè)月，平均總生存期23.4 個(gè)月[8]。由于缺乏臨床對(duì)照試驗(yàn)，消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的化療方案的選擇應(yīng)個(gè)體化，盡量選擇口服藥物，同時(shí)也應(yīng)該考慮到患者的身體狀態(tài)及藥物聯(lián)合的毒副反應(yīng)。

4射頻消融治療

射頻消融治療已經(jīng)較廣泛應(yīng)用于腫瘤的治療，尤其適用于直徑<2cm的肝轉(zhuǎn)移灶，可在一定程度上改善臨床癥狀、緩解病情[9]。治療后約有69%～89%的患者可達(dá)到癥狀完全緩解，約74%的患者腫瘤局部進(jìn)展得以控制[10]。

5分子靶向治療

近年來(lái)，隨著對(duì)消化道類癌分子機(jī)制的相關(guān)研究的深入，分子靶向治療也逐漸成為治療的重要手段。消化道類癌有豐富的血供，另外，腫瘤細(xì)胞膜表面也表達(dá)許多生長(zhǎng)因子受體和其相應(yīng)的下游效應(yīng)因子，這些重要信號(hào)傳導(dǎo)通路的發(fā)現(xiàn)，使更多靶向藥物投入臨床試驗(yàn)，包括貝伐單抗、舒尼替尼，伊馬替尼和吉非替尼，坦羅莫司、依維莫司等。張人超等進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)不能手術(shù)或轉(zhuǎn)移性高分化胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多臨床研究，證實(shí)舒尼替尼能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[11]。關(guān)于其他的一些血管靶向藥物包括索拉菲尼、帕唑帕尼等對(duì)消化道類癌的治療價(jià)值仍在實(shí)驗(yàn)階段，相信不久的將來(lái)，分子靶向治療將成為腫瘤治療新的手段。

6其他

消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的治療還有冷凍消融術(shù)、激光間質(zhì)熱療法、肝移植等。冷凍消融術(shù)的基本原理是將癌組織快速冷至-160℃以下，再?gòu)?fù)溫，從而破壞腫瘤細(xì)胞，使瘤細(xì)胞死亡。激光間質(zhì)熱療法可使腫瘤細(xì)胞凝固性壞死，從而應(yīng)用于消化道類癌肝轉(zhuǎn)移病灶的處理。目前尚無(wú)大型的臨床研究報(bào)道該項(xiàng)技術(shù)的具體療效。肝部分切除且無(wú)肝外殘留病灶的年輕患者，其他治療不能控制臨床癥狀且疾病進(jìn)展時(shí)，可考慮原位肝移植。但目前尚缺大量的臨床研究數(shù)據(jù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，目前對(duì)消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法雖多，但各自均有一定局限性。近年來(lái)，生長(zhǎng)抑素類似物、細(xì)胞毒藥物及靶向治療等在消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的治療中已經(jīng)取得了令人矚目的成績(jī)。但是，這些研究結(jié)果還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠解決臨床實(shí)際遇見的問(wèn)題。對(duì)消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的處理需要綜合內(nèi)分泌學(xué)、腫瘤學(xué)、病理學(xué)、外科手術(shù)、介入及放射治療等各方面的知識(shí)，亦即多學(xué)科綜合治療。消化道類癌肝轉(zhuǎn)移的的預(yù)后與多種因素有關(guān)，仍需強(qiáng)調(diào)基于不同患者的個(gè)體化治療，使患者最大獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]程天明，秦和平.消化道類癌的診治現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15（3）：184-187.

[2]秦立東，李金鵬.肝動(dòng)脈化療或栓塞治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的療效分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（5）：445-448.

[3]姚宏偉，修典榮，孫濤，等.經(jīng)胸腔-膈肌入路的胸腔鏡手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性肝癌[J].中華消化外科雜志，2014，13（3）：180-184.

[4]Azizi A，Naguib NN，Mbalisike E，et al. Liver metastases of pancreatic cancer： role of repetitive transarterial chemoembolization （TACE） on tumor response and survival[J].Pancreas，2011，40（8）：1271-1275.

[5]劉凌曉，姬巍，王建華，等.胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者綜合性介入栓塞治療生存情況的回顧性分析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)，2011，38（2）：103-104.

[6]李娜，金星.放射性栓塞療法神奇的療效[J].癌癥康復(fù)，2011，01（4）：8-10.

[7]Turner NC，Strauss SJ，Sarker D，et al. Chemotherapy with 5-fluorouracil，cisplatin and streptozocin for neuroendocrine tumours[J].Br J Cancer，2010，102（7）∶1106-1112.

[8]Cassier PA，Walter T，Eymard B，et al. Gemcitabine and oxaliplatin combination chemotherapy for metastatic well-differentiated neuroendocrine carcinomas： a singlecenter experience[J].Cancer，2009，115（15）∶3392-3399.

[9]高君，孫文兵，丁雪梅，等.射頻消融治療最大徑≤5cm的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腫瘤的遠(yuǎn)期療效初步觀察[J].中華外科雜志，2011，49（10）：954-956.

[10]房星宇，于淼，楊倚天，等.肝動(dòng)脈化療栓塞及射頻消融治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的療效和生存分析[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（5）：377-380.

[11]張人超，牟一平，徐曉武，等.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治分析[J].中華外科雜志，2013，51（9）：784-787.

編輯/申磊