淺淡臨床路徑的應用及對電子病歷的管理作用

摘要：目的 通過對臨床路徑的應用，探討臨床路徑對電子病歷管理的新思路和具體措施。方法 闡述了臨床路徑的基礎架構、功能模塊和對電子病歷的管理模式設計。結果 用臨床路徑對電子病歷系統的管理和控制有利于提高臨床管理質量，規范臨床醫療行為。結論 臨床路徑的應用是以患者為中心的管理辦法，對降低平均住院天數、醫療費用、提高醫療質量、促進醫療管理水平的提高等方面具有良好的應用前景。

關鍵詞：臨床路徑；電子病歷；醫院信息化

Abstract：Objective Through the application of clinical pathway，to explore a clinical pathway for new ideas and measures of the electronic medical record management.Methods Expounds the infrastructure and function modules of clinical pathway and the design of the management mode of electronic medical records.Results Clinical pathway management and control of electronic medical record system is helpful to improve the quality of clinical management， standardize the clinical medical practice. Conclusion The application of clinical pathway is management measures of the patients as the center，to reduce the average hospitalization days， medical cost，raise health care's quality and promote the improvement of medical management has a good application prospect.

Key words：Clinical pathway；Electronic medical records；Hospital informatization

臨床路徑是一種跨學科的、綜合的深化整體醫療護理的工作模式，是由醫生護士與其他專業人員對特定病種的診斷和手術做最恰當的有序性和時間性的診療計劃，將常見的治療、檢查與護理等醫療活動細化和標準化，根據住院天數設計表格，使患者人院到出院都依此模式接受診療[1]。

臨床路徑信息系統是在電子病歷的基礎上，以對臨床路徑實行科學化、標準化、標準化和規范化管理為目標，將標準配置、臨床路徑管理、醫囑處理、統計分析等功能有機結合在一起的綜合性計算機管理系統[2]。臨床路徑的實施必須借助信息化手段，建立臨床路徑知識庫，在自動化、智能化的指導和監督下既嚴格遵循路徑流程，又方便快捷完成診療過程，最終達到規范醫療行為，降低成本，減少變異，提高醫療質量[3]。

1 臨床路徑的基礎架構

1.1臨床路徑運行平臺 數據庫系統是構建臨床路徑信息系統的核心部分，由于本系統在應用擴展中的數據類型較復雜，數據量龐大，數據的一致性、實時性、可靠性要求較高，因此數據庫的建設將是整個系統成敗的關鍵。為滿足這些需求，本系統使用Oracle數據庫系統。

臨床路徑采用TCP/IP協議，帶寬100M以上，架構于電子病歷系統整體體系結構的框架基礎上，融合于整體網絡拓撲體系結構。 測試工作站和服務器的壓力發現大量交換數據的是醫囑、診療護理、藥品耗材等數據，極端情況下每秒鐘交換一組數據，大概500字節，已經達到應用的基本要求。

1.2臨床路徑與電子病歷集成方案 為了最大限度保證數據共享，真正實現臨床路徑信息化建設的目標，系統需要實現和電子病歷系統做接口。

系統采用獨立服務器模式，建立\"數據同步工作站\"，實時掃描經過標記的數據庫，同步主服務器的患者基本信息、醫囑、病歷、檢查檢驗結果等數據到臨床路徑服務器。在HIS服務器中，通過\"數據同步工作站\"，讀取HIS中的數據；在臨床路徑服務器中，業務發生的過程，實時把\"臨床路徑數據\"回寫到HIS服務器中[5]，見圖1。

1.3臨床路徑安全方案 系統提供多級安全手段，確保系統運行穩定可靠[6]。

1.3.1用戶管理

1.3.1.1方案 ①統一的用戶管理方案，每個用戶分配一個唯一的帳號；②基于Oracle提供的用戶管理，用戶登錄和校驗直接由數據庫系統完成；③所有用戶由DBA集中管理，引入角色概念，簡化授權；④提供用戶管理程序。

1.3.1.2權限設置 ①兩級權限：數據訪問權限、程序使用權限；②數據授權：按角色分配、程序授權；③權限分級。

1.3.1.3用戶分組 ①進一步控制權限的需要：如本科醫生操作本科患者醫囑；②一個用戶可以屬于多個組：如一個醫生管多個科患者；③突破隸屬科室限制，引入工作組概念；④提供用戶分組管理程序。

1.3.1.4系統登錄 用戶用自己的用戶名和密碼登錄時，系統會根據用戶名進行安全性校驗，分配相應的程序操作權限。

1.3.2服務器管理 ①建立專人管理、專人維護制度；②建立值班和日志制度；③控制溫度和濕度，建立恒溫機房；④服務器開機密碼和數據庫系統管理員密碼專人負責；⑤防病毒措施；⑥建立數據庫備份和恢復策略；⑦建立定期模擬數據庫災難恢復制度。

1.3.3工作站管理 ①建立工作站培訓、考核上崗制度；②安裝防病毒軟件；③設置系統管理員密碼。

1.3.4系統自動警示 ①必填項控制：系統根據醫療質量控制和病案管理需要區分\"必填項\"和\"可選項\"。當醫護人員沒有填寫\"必填項\"內容，系統自動提示，保證醫療文書和數據記錄上的必填項目不被遺漏。②項目內容控制：系統根據臨床特點或者針對具體患者，針對一些數值結果，定義對應項目的正常值范圍，當輸入超出范圍的數值，系統將自動警示用戶；針對一些描述性內容，建立數據字典，允許用戶下拉選擇輸入。

2 臨床路徑的功能模塊設計

2.1臨床路徑的配置與管理功能

2.1.1遴選病種 系統根據多學科參與原則，以最新的疾病臨床診療指南為基礎，以循證醫學為依據，確保路徑的全面性和可行性。選擇病種的原則包括：①常見病、多發病；②診斷明確、病程和診療易于控制的病種；③診療方案相對明確、技術相對明確、診療費用相對穩定；系統遴選受控病種時，可以和ICD-10診療項目關聯，及變異原因進行關聯。

2.1.2 ICD關聯 系統設置可以關聯ICD-10，臨床醫師下診斷時，如果臨床診斷符合現有臨床路徑ICD-10編碼組，即可讓患者進入適合的病種路徑。

2.1.3病種變異原因字典維護 ①系統設置變異原因字典，可維護變異原因的分類及內容；②病種產生變異時，先收集、記錄和分析變異，確定引起變異的原因，以及同一變異的發生率是多少，是否要導致修改臨床路徑的流程。

2.1.4路徑定義與維護 完成受控病種的選取后，再針對每個受控病種定義相應的處理路徑。每一個受控病種可以維護多個處理路徑，每一條路徑可以定義不同的名稱。可詳細定義每一條路徑的入徑和出徑評估指標，在患者進入路徑和退出路徑時提示使用。每一條路徑記錄創建科室，根據路徑對應的病種可靈活選擇路徑的使用范圍如全院、科室或個人。根據路徑實際使用情況路徑可以分為新建、注銷等多個狀態。對已經定義的路徑可以進行拷貝得到路徑所有內容，也可以進行導出到Excel中，方便醫生修改，見圖2。

2.1.5路徑優化 在路徑使用過程中，根據路徑執行效果，匯總臨床醫生的建議，對路徑的配置不斷完善路徑，使整個治療方案不斷優化。

2.1.6時間節點定義 對每一條路徑可以指定路徑的關鍵節點，每一個節點可單獨定義名稱、有效期和執行順序等規則。

2.1.7路徑評估指標 對每一條路徑，可詳細定義每一條路徑的入徑和出徑評估指標，每一個指標可以分為必選和可選，必選項目為患者必須符合的條件，在患者進入路徑和退出路徑時提示使用。

2.1.8醫囑定義 系統對路徑中每一個步驟定義詳細的項目：①可實現項目的添加、刪除、修改等操作；②對每一個項目可以分為必選和可選，方便醫生操作；③可以對多個項目定義一個規則小組，對不同小組用不同顏色區分；④對多個項目或多個規則小組之間可以定義多選一、多選二等規則；⑤對每一個項目可以定義其更換項目，在使用時方便醫生靈活選擇；⑥所有醫囑可以分為長期和臨時醫囑，對長期醫囑可以定義使用期限；⑦所有項目可以醫囑、診療、檢查、檢驗等分類；⑧對醫囑還可以按照醫囑的效果進行分類，如消炎抗菌類、營養類、止血類等等。

2.1.9知識庫 系統提供國家衛生部頒布的318個病種的標準路徑模板。

2.2路徑的執行和控制功能介紹

2.2.1入徑提醒 臨床醫師給患者下的診斷符合現有臨床路徑ICD-10編碼組，即提醒臨床醫師可以讓患者進入病種路徑。

2.2.2路徑引入 患者通過路徑查詢后，給予簡單明了的入徑標準評估，一旦患者符合入徑標準則將患者引入臨床路徑，完成入徑操作，開始執行路徑的第一個步驟。

2.2.3今日工作 對已經入徑的患者，可以獲取患者當前執行的臨床路徑的全部信息，包括已執行的步驟，正在執行的步驟和預定執行的步驟，還可以得到患者執行過的歷史路徑信息。

2.2.4手術日調整 定義病種路徑的時候，考慮患者實際情況，可以在規定好時間段內調整患者的手術日。

2.2.5變異原因選擇 對于已經進入路徑的患者，在路徑實際執行中與路徑模板中存在執行差異的項目，獲取當前步驟的需要填寫理由的項目以及理由。

2.2.6危機預警 路徑在執行過程中，系統對預定的治療方案的執行情況進行檢查和跟蹤，對即將到期或超期未完成的工作發出警報，提醒醫生完成相應工作，避免醫療差錯產生。

2.2.7退出路徑 當患者的臨床診斷和病理診斷出現很大差別，或發生嚴重的變異時，就很可能要做出退出路徑的處理。一般包括如下4種情況：①患者在臨床路徑實施中出現嚴重并發癥，需要改變治療方案；②在臨床路徑實施過程中患者要求出院、轉院或改變治療方式而需要退出臨床路徑的；③發現患者因診斷有誤進入臨床路徑的；④其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

2.3路徑的統計與分析功能

2.3.1預警信息統計 \"預警信息查詢\"可以將醫院所有部門和醫務工作者沒有按規定時間完成的所有工作都查詢出來，幫助醫院在日常工作管理中監控疾病標準診療流程的正常實施、減少醫生在工作中的遺漏和工作的隨意性。

系統可以根據預警時間、受控病種、責任對象、預警類別和變異類型進行有條件的查詢，查詢內容中包括預警時間、患者住院號、預警病區、預警科室、住院醫師、患者姓名、預警內容、處理結果、流程名稱、變異類型、流程停止時間。

2.3.2路徑執行情況統計 對當前在路徑中的患者的路徑執行情況的統計查詢。

2.3.3路徑入徑數、完成率、變異率統計 以路徑為單位，對于路徑完成率進行統計。

2.3.4單病種相關特異性指標統計 以路徑為單位，以時間為選擇項，對于病種的入徑/未入徑的患者，統計效率、效果、工作量、經濟學指標，平均的住院費用，包括出院者占用總床日數、死亡人數、院感人數等等的統計；此外還能統計出院患者總費用、出院患者總藥費。

2.3.5路徑建議評估統計 主要幫助醫院管理層了解一段時間內病種路徑的情況評估，對于進入路徑的患者，臨床醫師對其路徑內容的建議提交進行統計。提供受控病種、建議類型、建議時間的查詢。

3 臨床路徑對電子病歷的管理作用

3.1對電子病歷的監控管理：據《病歷書寫基本規范》要求，進行對醫師變更、患者流動、病情狀態、搶救情況等監控，還要對醫師每一項醫囑進行監控。

3.2對電子病歷的預警管理：預警功能會根據管理者的編輯方法進行限制和提醒，讓各科室醫生可以準確了解本科室患者的管理狀況，系統也會在醫生提交醫囑時判斷時間超時情況[7]。

3.3單病種控制與管理：臨床路徑提取電子病歷的病案首頁中診斷信息，區別和判斷特殊病種和病情情況，針對單一患者確定不同時限進行臨床治療。

3.4醫院質管部門的實時管理：臨床路徑系統專門為質管部門設計了各類統計報表，方便監督管理每個醫生的規范化臨床用藥情況[8]。

4 總結

醫院信息化發展，勢必要約束醫生在電子病歷系統里面的行為，本文介紹了臨床路徑的基礎架構、平臺搭建以及功能分析，了解到以往的電子病歷系統缺乏全局管理理念，缺少系統監控，沒有醫療質量管理部門的實時參與監管。而臨床路徑的介入促進了電子病歷管理的開展，實現了以患者為中心的對電子病歷進行實時管理。

參考文獻：

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[8]王占明，黃志中，王景杰，等.臨床路徑管理與電子病歷結合應用研究[J].醫院數字化，2008，29（8）：50-51.編輯/羅茗柯