胰腺實性假乳頭狀瘤的影像診斷價值

摘要：目的 研究胰腺實性假乳頭狀瘤（SPTP）的CT及MRI表現特征，探討CT及MRI對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷價值。方法 回顧性分析經手術病理證實的17例SPTP的影像表現及臨床資料，9例接受CT平掃及CT增強掃描，8例接受MRI平掃及增強掃描。結果 8例腫瘤位于胰腺頸部，4例位于胰腺頭部，3例位于胰腺體部，2例位于胰腺尾部。腫瘤直徑1～9cm，平均直徑5.3cm。形態多呈類圓形或橢圓形。17例中13例為女性。10例為囊實性成分比例相仿，6例以實性成分為主，1例以囊性成分為主，邊緣伴少量實性成分。3例有鈣化，12例外生性生長，15例包膜完整、均勻，2例包膜局部模糊、粘連。3例體尾部胰管輕度擴張。1例肝內膽管及胰管擴張。CT增強實性成分及包膜均呈延遲強化方式，實性成分強化程度均低于胰腺實質，1例包膜強化程度在門靜脈期、延遲期高于胰腺實質。腫瘤的增強有從外周逐漸向中心充填的趨勢。MRI5例在T1WI、T2WI信號混雜，其中4例較大腫瘤，在T1WI上斑片、片狀高信號，T2WI呈低信號，提示腫瘤內出血。3例邊界清晰，結節樣，T1WI稍低，T2WI稍高信號，增強掃描實性成份漸進性強化。囊性部分始終無強化，延遲期囊實性部分分界更清晰。結論 SPTP的影像學表現具有較高的特征性，CT、MRI檢查對診斷及鑒別診斷具有較高的價值。

關鍵詞：胰腺實性假乳頭狀瘤；核磁共振；計算機斷層掃描

胰腺實性假乳頭狀瘤是一種少見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤，具有潛在惡性的交界性腫瘤，其發病機制尚在進一步研究中，可能與β-連環蛋白（β-catenin）有關[1]，一般無任何臨床癥狀或體檢偶然發現，少數因腹脹、腹痛發現。筆者回顧性分析17例經手術及病理證實的胰腺實性假乳頭狀瘤患者的多層螺旋CT及MRI影像資料，進行分析總結，并與病理表現相比較，以提高對該病影像表現的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 13例患者為女性，4例為男性，年齡17～52歲，平均31.5歲， 5例主要臨床癥狀為無誘因下腹痛伴腹脹或腹疼伴惡心或腹痛伴腰酸或乏力納差伴惡心嘔吐，另12例均為無任何臨床癥狀，為體檢偶然發現胰腺占位或腹膜后占位就診。9例病例接受CT平掃及CT增強掃描檢查，8例行MRI平掃和增強檢查，17例腫瘤標記物（CEA、CA19-9、AFP、CA125）均在正常范圍。

1.2方法

1.2.1 CT檢查 使用GE64排螺旋CT機，先平掃后增強掃描。掃描參數：層厚5mm，球管的管電壓120kV，自動管電流150～400mA，轉速0.6～0.7s/r，探測器準直40mm×0.625mm，螺距0.984。對比劑（碘佛醇350mgI/ml）總量60～80ml，流率3.0～4.5ml/s，經肘靜脈高壓注射器注射，采用自動觸發掃描方法，球管自動開始曝光。掃描后將原始數據按照層厚及層間距0.625mm重建。后處理技術：以軸位和多平面重建（ MPR） 圖像為主來做診斷。

1.2.2 MRI檢查 使用GE 1.5T超導型核磁共振，應用腹部包繞線圈，矩陣160×256，平掃T1WI（SE序列）：TR 250～450ms，TE 10～15ms；梯度回波序列（FFE或TFE）：TR 15ms，TE6.9ms。T2WI（TSE序列）：TR 1800～2500ms，TE 120～140ms，層厚8mm，間隔2mm，T2WI加脂肪抑制（SPIR）：TR 1800～2500ms，TE 80～100ms，平均次數4～6次。增強掃描采用15ml裝磁顯葡胺造影劑，按0.5ml/kg，5～10s內快速靜脈推注， 其序列為T1-TFE，TR 25～35ms，TE6.9s。

2 結果

2.1形態特征 8例腫瘤位于胰腺頸部，4例位于胰腺頭部，3例位于胰腺體部，2例位于胰腺尾部。腫瘤直徑1～9cm。平均直徑約5.3cm。形態多呈類圓形或橢圓形。

2.2 CT表現 平掃腫瘤呈等低或混雜密度；2例斑點鈣化，1例散在斑點鈣化，9 例腫塊CT增強掃描實性成分及包膜均呈延遲強化方式，實性成分強化程度均低于胰腺實質，1例包膜強化程度在門靜脈期、延遲期高于胰腺實質。腫瘤的增強有從外周逐漸向中心充填的趨勢。8例包膜完整、均勻，1例包膜局部模糊、粘連。5例為囊實性結構，實性部分呈片狀與囊性成分相間分布，3例以實性結構為主，1例以囊性結構為主，邊緣伴少量實性成分。7例外生性生長， 1例胰管輕度擴張，1例肝內膽管及胰管擴張。

2.3 MRI表現 平掃5例為信號混雜的腫瘤，囊性成分在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，其中4例較大腫瘤，在T1WI上斑片、片狀高信號，T2WI呈低信號，提示腫瘤內出血。實性成份T1WI中低信號，T2WI呈中高信號，T2WI脂肪抑制像與T2WI表現相同；囊實性部分分界更清晰。3例邊界清晰，結節樣，T1WI稍低，T2WI稍高信號，增強掃描也可見從外圍向中心充填的趨勢，實性成份漸進性強化，囊性部分始終無強化。2例體尾部胰管輕度擴張。

2.4胰腺實性假乳頭狀瘤免疫組織化學 本組17例患者，Vimentin（10例陽性），CD10（7例陽性）提示腺泡細胞來源，SYN（11例陽性，2例陰性，1例陰陽），CD56（14例陽性）提示神經內分泌來源，β-catenin（核+）15例。PR（7例陽性）提示生殖細胞來源，支持腫瘤來源于多潛能干細胞，具有內外分泌功能。一些學者認為女性雌激素可能與腫瘤生長有關，而與形成無關[2]。而本組17例中7例PR陽性，也支持這一說法。

3 討論

SPTP是一種少見、獨特的胰腺腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，首先由Frantz于1959年報道[3]1996年WHO正式將其命名為胰腺實性-假乳頭狀瘤，定義為由形態較一致細胞構成的實性巢狀和乳頭狀結構組成的上皮腫瘤。研究表明SPTP免疫組化類型與卵巢表面細胞存在較高的相關性[4]，而在胚胎發育早期。胰腺原基連于生殖脊或卵巢原基，從而學者推測[5]SPTP并非來源于胰腺組織，而有可能來源于胚胎發育過程中的生殖脊-卵巢原基的相關細胞。本組免疫組化部分數據也支持上述說法。

SPTP瘤體通常較大，文獻報道直徑從1.5～30cm不等，本組腫瘤最長徑1～9cm，沒有發現異常巨大的腫瘤，最大腫塊較文獻報道小。SPTP可發生胰腺任何位置，以胰頭和胰尾部多見。也有病變異位的報道[6]，位于腹膜后和肝臟。本組病理位置特征不明顯，胰頸和胰頭部多見，因此筆者認為病變位置相對于診斷和鑒別診斷幫組不大。

SPTP的CT和MRI影像相對具有特征性，以囊實混合腫物多見。根據實性結構和囊性結構比例和分布不同，表現也不一樣。囊實部分相間分布，不規則排列，可在邊緣部分有附壁結節。以實性結構為主的腫瘤囊性部分呈小圓形，位于包膜下或與實性部分混合分布。影像上大多數表現為實質部分呈小片狀，CT平掃為稍低密度，動脈期輕中度強化，門脈期腫瘤強化略高于動脈期，但強化程度略低于正常胰腺組織，延遲期中高度強化；比較典型表現為從周邊向中心填充的趨勢，在延遲期實性的乳頭結構顯示非常清楚。囊性部分在平掃和增強掃描均呈低密度，在增強的延遲期由于實性部分的明顯強化而顯示更加清楚。 CT平掃在顯示病變鈣化方面具有獨特的優越性，本組9例CT掃描中有3例（33%）有鈣化，接近文獻報道的30%[6]；其中2例斑點狀鈣化，1例散在斑點狀鈣化。

SPTP瘤內成分比較復雜，而MRI對顯示不同組織成分如腫瘤實質、出血、囊變及包膜具有獨特優勢，尤其對出血的期齡十分敏感。不同期齡出血其信號差異頗大。Cantisani等[7]認為腫瘤內出血為SPTP區別于其他胰腺腫瘤的主要特征，亞急性期血腫表現為T1WI高、T2WI低較為特征的信號特點，囊變伴出血甚至能顯示夜-夜平面。Mitsuyoshi等[8]認為較厚的纖維包膜是SPTP的特征性表現，其在T1WI和T2WI均表現為低信號，可清晰顯示包膜的完整性及腫瘤與周圍臟器的脂肪界限，判斷腫瘤的局部侵潤情況。MRI同樣可清晰顯示瘤內間隔，間隔所分隔的各囊腔由于所含成分及出血程度和出血期齡的不同，其信號也不同，呈現各囊內囊液信號不同的特征性改變[9]。故MRI對SPTP的診斷價值除在鈣化顯示方面不及CT外，總體優于CT。

SPTP需要與無功能性胰島細胞瘤、黏液性囊腺瘤或癌、漿液性囊腺瘤、胰腺導管內乳頭狀瘤、胰腺癌等胰腺腫瘤相鑒別。由于SPTP多數包膜完整，與周圍界限清楚，SPTP的手術切除率很高，多數患者的總體預后良好[12]。建議手術后長期隨訪復查。

總之，SPTP具有以下特點：①以年輕女性多見；②腫瘤可發生胰腺任何部位，臨床癥狀輕或無；③病變較大的囊實性腫塊，多呈外生生長，具有完整包膜，瘤內多伴不同期齡出血，可伴鈣化；④CT增強腫瘤實性成分及包膜延遲強化，實性成分強化程度較包膜弱，且低于胰腺實質強化程度；⑤MRI可清晰顯示腫瘤實質、不同期齡出血、囊變及包膜、間隔等腫瘤組成成分。

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